פתח דבר
הרעיון לפרק את הגוף לגורמיו, להרכיבו מחדש אגב החלפת איבר פגום באיבר בריא, ולהעניק כך בריאוּת לגוף החולה פִּרנס במשך שנים רבות את עולם הדמיונות והפנטזיות של הרפואה. המינוטאור, הכימרה והספינקס הם יצורי כלאיים, זיווג המעיד במפלצתיותו כי ההכלאה, הערבוב של מין בשאינו מינו, אינה מסורה בידי אנוש אלא היא מעשה על־טבעי. כישלונות הרפואה בתחום כירורגיית ההשתלות נתפסו אפוא כמובנים מאליהם, תוצאה של החצפת פנים, של התערבות בדבר שאינו נתון בידי אדם. הרפואה, הן במערב הן במזרח, נשלטה על יד האקסיומה האנתרופומורפית: האדם שבוי בגבולות עורו. לגוף שלטון אבסולוטי: אורגניזם אחד, אדם אחד, חיים יחידים. חריגות מהאקסיומה הזאת נחשבו - ואולי עדיין נחשבות - להפרת חוק הטבע, ומעצם אי־טבעיותן הן מבשרות אחד מהשניים: התגלות אלוהית או מופע שטני. כך, השתלתה הפלאית של רגל מתה בגופו של נוצרי יוחסה למרטירים קוסמאס ודמיאנוס, אחים תאומים שעסקו ברפואה והוצאו להורג בסוף המאה השלישית לספירה (Tilney 2003). יצירה של דמויי אדם באמצעות העברה, השתלה וחיבור של איברים נתפסה כמעשה כשפים. רק האלוהים עצמו יכול להבטיח: "ונתתי להם לב אחד ורוח חדשה אתן בקרבם, והֲסִרׂתי לב האבן מבשרם ונתתי להם לב בשר" (יחזקאל יא, יט); ורק בשרו של המשיח הנוצרי יכול להתממש פעם אחר פעם במהלך המיסה הקתולית.
להשתלות האיברים שמור אפוא תפקיד סמלי: הן סימנו את קצה הריאליה של המעשה הרפואי ואת ראשיתו של הפנטסטי (Bergan 1996; Morris 2004). גם כאשר הפנטסטי הפך למציאותי והשתלות האיברים הפכו לפרקטיקה שגרתית, השחרור מהפנטזיות והמיתוסים העתיקים לא הושלם: שפת הדימויים, המטפורות והסמלים היא השפה המקובלת בשיח על השתלות איברים. בדיבור ובכתיבה על השתלות איברים רווחים מצד אחד דימוי הגוף ל"מחסן של חלפים", דימוי האיברים ל"חלקי חילוף", ודימוי החליפין ל"סחר באיברים", ומצד אחר דימוי תרומת האיברים ל"מתנת חיים". אכן, רשימת האיברים שאפשר לקחת מגוף התורם (לב, לבלב, כבד, שתי ריאות, שתי כליות, רקמות כמו קרניות ועור, ועוד) מעלה על הדעת מחסן של חלקי חילוף. ואולם, דימוי זה מוריד את התורם למדרגה של גוף המורכב מאיברי חפץ, וכך עצם מעשה ההשתלה נטען במשמעות שלילית. לעומת זאת, הדימוי "מתנת חיים" הוא דימוי מעצים; הוא מקנה לתרומת האיברים משמעות הרואית של הענקת חיים - כמו לידה או כמו סגולת הריפוי הפלאית שיוחסה לקדושים ולמלכים. הביטוי "מתנת חיים" מציג את תרומת האיברים במונחים של גבורה ונדיבות, ופלאיותה של הענקת החיים מציבה את התורם גבוה מעל שאר בני האדם.
חלקי חילוף או מתנת חיים? פגיעה בכבוד האדם או האדרתו? כך או כך, עובדה היא ששפת הדיון בעולם ההשתלות היא שפה מטפורית. את מקומו של התיאור הריאליסטי תופס מערך של דימויים שמגביהים את התורם לדרגת על־אנוש, או לחלופין מנמיכים אותו לדרגת תת־אנוש. קשה למצוא בשיח על השתלות איברים דרגות ביניים. השיח הרווח על רפואת ההשתלות בנוי כלשון מראות: במופע אחד שלו הוא מעלה תפאורה קודרת הגדושה בהרמזים פאוסטיים, גותיים, של רפואה שחרגה ממקומה, ובמופע המקביל הוא בנוי מתמות של גבורה, אצילות נפש ואלמותיות. בשיח האחד רפואת ההשתלות היא ביטוי לניוון מוסרי ובשיח האחר היא ביטוי להתעלות מוסרית; תועלתנות, ניצול והחפצת הגוף למול אלטרואיזם, חסד ונדיבות לב.
האם יכול להתקיים שיח על רפואת ההשתלות שאינו שבוי בבינריות המוסרית הזאת? בספר זה אבקש להציע מתודולוגיה חדשה שהופכת את כיוון הניתוח. במקום להבין את עולם השתלות האיברים מתוך קטגוריות מוסריות מופשטות, אני מציג מסגרת לניתוח עולם זה בהשהיית מה של השיפוט המוסרי. לפי גישה זו, שאלת המוסר והאתיקה היא תולדה של תנאים מוקדמים, בעיקר המחסור באיברים. אני מבקש אפוא להציע שהקטגוריות המוסריות עולות מתוך הכלכלה הפוליטית של השתלות האיברים. לפיכך, אצביע על האופן שבו קטגוריות המוסר נובעות מכוחות פוליטיים ומוסדיים הפועלים בעולם ההשתלות, וכן ממרחבי התנועה הנבדלים של האיברים להשתלה. הדינמיקה הזאת, אני טוען, היא בעיקר תוצאה של המחסור באיברים להשתלה. קיצורו של דבר, המחסור באיברים מוצע כאן כמפתח להבנת עולם ההשתלות.
למעשה אין בהצעה זו חדש. המחסור באיברים משמש נקודת מוצא לאינספור דיונים ומחקרים העוסקים במשבר של רפואת ההשתלות. אך אין לראות במחסור רק נקודת מוצא. המחסור באיברים הוא אוקיינוס חסר תקווה שאליו נסחפים מאות אלפי חולים בכל שנה. ההבטחה הטמונה ברפואת ההשתלות מתנפצת אל מול מציאות המחסור, ומתוך שבריה נולדת כלכלה פוליטית של מחסור, מתהווים נתיבים ראשיים ומשניים לחיפוש אחר איברים להשתלה, וקמים ארגונים המתווכים בין תורמי איברים פוטנציאליים לבין הנזקקים להשתלה. לטענתי, השיפוט המוסרי של רפואת ההשתלות, לכאן או לכאן, נובע מתנאי המחסור. גם ההצעות לאיסוף איברים להשתלה, התפתחותה של שאלת המוטיבציה לתרומה, עיצובו של האלטרואיזם כבסיס לתרומה, ואפילו הגדרת המוות המוחי - כל אלה מוּנעים על ידי המחסור. לפיכך, בחיבור זה אבקש להתחקות על תנאי המחסור ודרכי ההתמודדות איתו כמפתח להבנת האתיקה של עולם ההשתלות, ובתוך כך להבנת המטוטלת שטכנולוגיה רפואית זו מייצרת בין השיח האוטופי מזה לשיח הדיסטופי מזה. אכנה זאת "כלכלת האיברים".
הפרק הראשון פותח בתיאור מצב המחסור. מחסור אינו מצב יוצא דופן בכלכלה הפוליטית של משאבי בריאות, ואפשר אף לומר שהמחסור במשאבים הוא אחד המאפיינים המרכזיים של מערכות בריאות ברחבי העולם. אלא שהמחסור בתחום רפואת ההשתלות הוא מחסור באיברי אדם, ועובדה זו לבדה מציבה את ההתמודדות עימו במישור אחר. ישנן שתי גישות למחסור באיברים להשתלה: הגישה האתית־פרופסיונלית רואה במחסור את אחת מבעיות היסוד הכרוכות בהקצאת משאבי בריאות נדירים. בעיית המחסור מוטמעת כך במסגרת הדיון האתי הרפואי העוסק בכללי איסוף האיברים וחלוקתם. כפי שיתואר בפרק, הדיון הביואתי שוכלל בעקבות המצאתן של מכונות הדיאליזה והצלחתן הראשונית של השתלות הכליה. לעומת זאת, הגישה שאפשר לכנותה מטה־אתית או כלל־מוסרית מתמקדת בפן הנורמטיבי, ודנה ברפואת ההשתלות כמאפיין מהותי של הקשר בין הרפואה לחברה. המשותף לשתי הגישות הוא ההצבה של בעיית המחסור באיברים במערכים קיימים של מדיניות בריאות ושל אתיקה רפואית, ובמודלים קיימים של שיח על יחסי רפואה וחברה. אף אחת מן הגישות - תפיסת המחסור כתרגיל באתיקה רפואית או כבעיה מוסרית רחבה יותר - אינה מצליחה לספק פתרון שלם לבעיית המחסור. בשתיהן הדיון הוא דדוקטיבי, כלומר נגזר מתוך מודל התייחסות רחב יותר, אתי או מוסרי; ושתיהן מנתקות את המחסור מההקשרים המיידים שלו, היינו החולים הרבים התרים אחר דרכים מעשיות להתגבר עליו. כך הדבר בין שהמחסור נדון במסגרת התפיסה החיובית של רפואת השתלות ("מתנת חיים"), ובין שהוא נדון במסגרת התפיסה השלילית שלה, שלפיה מדובר בביטוי של דקדנטיות, מדיקליזציה והסחרה של גוף האדם. ואולם, כאמור, לא הדיון האתי ולא ההיקש המוסרי הם נקודות הפתיחה שלי, אלא ממשיותו של המחסור באיברים להשתלה. זהו לטענתי המפתח להבנת המציאות המטריאלית של עולם ההשתלות.
בעקבות הטענה על מוגבלותו של השיח האתי, הפרק השני עוסק בבניית מערכת מושגית חדשה להבנת כלכלת האיברים ככלכלה שצומחת בתגובה למחסור באיברים. כלכלת האיברים נולדת מתוך סדרה של הפרדות. הפרדה ראשונה היא בין איברים הנלקחים מגופות מתים ובין איברים הנלקחים מאנשים חיים; והפרדה שנייה, הנובעת ממנה, היא בין המרחב הציבורי למרחב הפרטי. המקור הכפול של איברים להשתלה יוצר שתי הפרדות נוספות, שני מרחבי פעולה נבדלים למוסדות החברתיים המנתבים את כלכלת האיברים: כלכלת איברי המתים נשענת על מערך ארגוני מסועף של גיוס וחלוקה של איברים להשתלה, שאינו יכול להיות מנוהל אלא על ידי מנגנוני המדינה. למדינה ולסוכנויות הפועלות מטעמה מונופול על כלכלה זו ונתיבי התנועה שלה סלולים במרחב הציבורי. לעומת זאת, כלכלת איברי החיים נשענת על יחסים שבין האדם לחברו ומתנהלת במרחב הפרטי. אם כן, הפרק מציג את המערך החברתי, המוסדי והתרבותי המשוכלל שבו פועלת כלכלת האיברים, ואת הרכיבים העיקריים של כלכלה זו: המקור הכפול של האיברים להשתלה; הבסיס המשולש להספקת איברים - מדינה, שוק ומשפחה; וארבעת הממדים שבהם מתקיימת כלכלת האיברים, המתגלים מתוך הצלבת מקור האיברים (מאנשים חיים או מגופות נפטרים) עם מרחבי הפעילות שהאיברים נעים בהם מגוף אחד לגוף אחר (הפרטי או הציבורי).
הפרק השלישי מנתח את כלכלת האיברים ככלכלת מחסור ומתאר את המחסור באיברים מנקודת מבט גלובלית. הוא מציג את הדינמיקה של כלכלה זו בארבעת הממדים שהוצגו בפרק הקודם, ואת הנתיבים החלופיים להספקת איברים שנסללו בתגובה למחסור. כפי שמראים הנתונים האמפיריים ברחבי העולם, ישנה מגמת עלייה בכלכלת איברי החיים (מדובר בעיקר בכליות). עלייה זו, הנובעת בעיקר מן המחסור באיברי מתים, מעידה על התרחקות מן האתיקה הרשמית, ועל היווצרות כלכלת צללים שאינה מחויבת למנגנוני ההסדרה האתיים של תרומת האיברים. בנקודה זו נפער פער בין הכלכלה הפוליטית של האיברים להשתלה ובין המעטפת המוסרית והאתית הממסדית שלה. כלכלת איברי החיים היא כלכלה לא פורמלית, הנשענת על רשתות חברתיות ועל יחסים בין־אישיים, והיא מציעה דגם חלופי למחשבה האתית שביסוד הכלכלה הרשמית של השתלות האיברים. לפיכך, הכלכלה הפוליטית של איברים להשתלה מתוארת כזירת מאבק בין הכלכלה הפורמלית לכלכלת הצללים.
ראוי להדגיש: כלכלת צללים אינה שם נרדף לסחר באיברים. אמנם במופעה הקיצוני היא שייכת לאותו עולם ידוע לשמצה, אך היא מאופיינת במגוון רחב של דפוסי חליפין שהמשותף להם הוא ההסתמכות על יוזמה פרטית, היינו המעבר מהמרחב הציבורי למרחב הפרטי. כלכלת הצללים מכונה כך כיוון שהיא אינה מתורגמת בקלות לא לשפה האתית של התמודדות עם מחסור ולא לשפה המוסרית הדיכוטומית, הרואה ברפואת ההשתלות מתנת חיים או לחלופין ביטוי להסחרה של הגוף. זו כלכלה שלעולם חוסה בצילה של הכלכלה הרשמית. כאשר מדובר בתרומה לבן משפחה, התרומה משקפת היסטוריה של יחסים אישיים שנעדרת מן הכלכלה הרשמית. אלו עשויים להיות יחסים של דאגה, אהבה ורצון להעניק - אבל גם של ניצול וכפייה. כמו כן, התרומה בתוך המשפחה נוטה לשקף יחסי כוח קיימים - מגדריים, דוריים ואחרים. מכל מקום, מדובר במרקם של יחסים שקשה להתחקות על מאפייניו ועל ההיסטוריה שלו.
אם כן, הדרמה הגדולה של כלכלת האיברים היא הפער בין המשטרים המוסריים בשני אגפיה: בין הקוד האתי שלפיו פועלים המנגנונים הציבוריים של כלכלת האיברים הפורמלית, ובין שלל האפשרויות המוסריות המשתקפות ביוזמות הפרטיות לגיוס איברים במגזר הלא פורמלי. היוזמה הפרטית עשויה לשקף הלכי רוח אלטרואיסטיים, אבל היא אינה מחויבת לאלטרואיזם. התרחקותה של הכלכלה הלא פורמלית מהעקרונות האתיים של כלכלת האיברים הפורמלית מובילה לניסיונות להדק את הפיקוח על הספקת איברים מהחי, ולהיאבק בנחישות בביטויה הקיצוני של כלכלת האיברים המופרטת - הסחר באיברים. הדבר בא לידי ביטוי בחקיקה ובמנגנוני הסדרה של כלכלת איברי החיים, שמטרתם לקבוע עקרונות אתיים של אוטונומיה ואלטרואיזם ולכונן מערכת פיקוח בינלאומית. אך סעד אתי זה אינו מספק ומאמצי החקיקה והפיקוח אינם יעילים דיים להתמודד עם כלכלת הצללים בכלל והסחר באיברים בפרט. עם התפתחות רפואת ההשתלות, המחסור באיברים הולך ומחריף וכלכלת האיברים הולכת ונשמטת מאחיזתה של המדינה. כך מבוזרת הכלכלה הפוליטית של איברים להשתלה ומתחלקת בין יוזמות שונות, כולן פרטיות, לכדי יצירת כלכלת איברים חלופית. הפרק הרביעי דן בביטוי המקומי של תהליך זה. אמנם, בחינת ההיסטוריה של השתלות האיברים בישראל משנות השישים של המאה העשרים ועד ימינו מלמדת כי הבעיות והמתחים המלווים אותה מראשיתה אינם ייחודיים לישראל אלא משקפים סתירות מהותיות בין הפן החברתי לפן הטכנולוגי של רפואה זו. ואולם, המקרה של ישראל מיוחד משום שסתירות אלו לא טופלו בה במסגרות אתיות אלא הוצגו מלכתחילה כשאלות פוליטיות. הבעייתיות המובנית ברפואת ההשתלות נחשפת בישראל במערומיה, גם אם הדיון האתי מנסה, לא תמיד בהצלחה, לעטות עליה את מלבושי האתיקה הליברלית המערבית. בישראל חסרו הבלמים הביואתיים הממתנים את המאבק בין האתיקה לפוליטיקה, וכך תורגמה הביואתיקה לביופוליטיקה. האתי, המדעי והפוליטי התערבבו זה בזה ויצרו מנגנונים ייחודיים כמו חוק הקדימות, כרטיסי תורם מתחרים או ההצמדה של חוק ההשתלות לחוק המוות המוחי.
כאמור, המחסור המתמשך באיברים להשתלה וכישלונות המדיניות הרשמית לפתור מצוקה זו הביאו לשגשוג כלכלת איברי החיים. כלכלה זו הולכת ומשתנה, ולמרבה ההפתעה ניכרת בה עלייה בתרומות איברים מזרים. היוזמה לתרומות אלו פרטית, אך שלא כתרומות בתוך המשפחה, הן מיועדות לאדם זר. הפרק הרביעי נחתם בתיעוד פועלה של עמותת "מתנת חיים", שכלכלת האיברים שלה מציגה אפשרות לאלטרואיזם במסגרת סולידריות קהילתית. העמותה פועלת בעיקר בקרב המגזר הדתי בישראל, ועד כה היא הצליחה לגייס מאות תורמי כליה זרים. ואולם, המודל של "מתנת חיים" נשען על סולידריות פרטיקולרית שמתאפשרת רק במסגרת היוזמה הפרטית, וגבולותיה של סולידריות זו אינם חופפים את גבולותיה של הסולידריות החברתית הכללית, במסגרת מושג האזרחות.
בתרומות איברים מאנשים חיים שבהן התורם והחולה זרים זה לזה מתגלם הסובייקט האלטרואיסטי החדש, והספר נחתם בסרטוט קווים לדמותו. פעילותו של הסובייקט האלטרואיסטי החדש תחומה בעולם הקהילתי הפרטיקולרי, ותרומתו כפופה להתניות למיניהן. מאפיינים אלו ואחרים פוסלים את דפוס התרומה הזה מלשמש דגם ליצירת מודל חדש שיחלץ את כלכלת האיברים מהמשבר שהיא נתונה בו.
***
חיי היחיד תלויים בהכרח בחיי הזולת, וגוף משתלב בגוף. לאמירה זו משנה תוקף כשמדובר במושתלי איברים. בעבורם, התלות באחרים היא מובהקת. לפיכך, כל חשיבה על רפואת ההשתלות היא גם תרגיל בסוציולוגיה. כמו המחשבה החברתית, גם רפואת ההשתלות מאופיינת במתח בין תלות לעצמאות ועוסקת בשאלת הגבול בין העצמי לאחר ובין האישי לחברתי. אמנם הייחודיות האישית היא אבן הפינה לדמיוּן העצמי של האדם המודרני כגיבור של תסריט חייו, אך עבור הזקוקים להשתלת איברים דווקא התלות באחרים היא קו העלילה המרכזי. עבורנו, מושתלי האיברים, הגוף הראשון שלנו הוא תמיד גוף יחיד רבים. שונות ותלות הופכות כך למושגים מרכזיים בהוויית החיים היומיומית של הזקוקים להשתלה - בעת ההמתנה לאיבר, בעת קליטתו, ובעת המאבק המתמשך למנוע את דחייתו בעתיד.
עולם השתלות האיברים מוכר לי היטב. נכנסתי אליו בגיל 13, עם השתלת הכליה הראשונה שלי, ומאז אני ער למעטפת הדקיקה של החופש שבריאותי מעניקה לי ומבין לאשורן את עבותות התלות שהמחלה יוצרת. הספר נכתב אפוא מנקודת המבט של חוקר השייך לעולם הנחקר, ואת הדינמיקה המתוארת בו חוויתי על בשרי. מצוקת המחסור באיברים לעולם אינה נפתרת, והכלכלה הפוליטית של השתלות האיברים היא מסגרת ההתייחסות של מושתלי האיברים והמועמדים להשתלה. אנו נידונים להלך על קרח דק: סימני הדחייה הראשונים הם החריצים בקרח שתחת רגלינו, וההשתלה הבאה אינה אלא שאלה של זמן. הספר נכתב אפוא מזווית הראייה החשובה ביותר למושתלי האיברים - מצוקת האיברים להשתלה.
כתיבת הספר עוררה אצלי קשיים ולבטים. ראשיתו בעבודת דוקטור שנכתבה בחוג לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה באוניברסיטת תל אביב, בהנחיית פרופ' יהודה שנהב ופרופ' חנה הרצוג, אך מאז הוא עבר גלגולים ושינויי גרסאות רבים. הספר מציג את רפואת ההשתלות מנקודת מבט אישית, של הזקוקים לרפואה זו וחווים יום יום את השלכותיה. אך עמדה זו אין פירושה ניסוח אפולוגטיקה לרפואת ההשתלות או צידוד באסטרטגיה כלשהי להתמודדות עם המחסור באיברים. הלבטים בכתיבת הספר צצו ועלו בעיקר מתוך מאמציי שלא לאבד את הממד הביקורתי ולנסות ליצור מרחק מתודי גדול ככל האפשר ביני ובין שדה המחקר. רבים עזרו לי במאמציי אלו, וחיבור זה נזקף במידה רבה לזכותם. ראשון אני מבקש להודות לפרופ' יהודה שנהב, שמשמש לי מדריך ומקור השראה כבר שנים רבות. מחשבתו הביקורתית והצלולה, מיומנות הכתיבה והעריכה ועצותיו הטובות - תרומתן של כל אלה לא תסולא בפז. פרופ' חנה הרצוג ליוותה והדריכה אותי למן צעדיי הראשונים בעולם הסוציולוגיה. פרופ' דני פילק קרא את כתב היד, עזר לי להימנע מטעויות וסייע לי רבות בהערותיו. תודתי נתונה גם לראש מכון ון ליר, פרופ' שי לביא, על השיחות הארוכות והמרתקות על רפואת ההשתלות. העבודה המשותפת עם פרופ' לביא הולידה מחקרים נלווים שהדיהם ניכרים בין דפי הספר. אני מודה לו גם על ההזדמנות שהעניק לי להיות חלק ממרכז אדמונד י' ספרא לאתיקה באוניברסיטת תל אביב, וממכון ון ליר בירושלים. את הרעיונות המופיעים בפרק הרביעי ניסחנו שנינו יחדיו. תודה מיוחדת לפרופ' חיים חזן, שנתן בי אמון ועזר לי לנסח ביתר חדות כמה מהרעיונות המופיעים בספר. ברצוני להודות גם לפרופ' דוד הד, שקרא פרקים מהספר והעיר הערות מועילות. מאמרו "'שניים מהלכין במדבר': החיים קודמים למוסר" שימש לי השראה חשובה. תודתי לחברי הטוב פרופ' נדב דוידוביץ', שקרא את הגרסה האחרונה של הספר והעיר הערות מועילות מאוד; וכן לחבריי ממרכז אדמונד י' ספרא לאתיקה, ובמיוחד לשרון ורד שקד ולנועה כהן. אני אסיר תודה גם לפרופ' איתן מור ולד"ר רותי רחמימוב ממחלקת ההשתלות במרכז הרפואי רבין, שהיו נדיבים דיים לערב אותי במחקרם על רפואת ההשתלות בארץ וראו בי לא רק מטופל אלא גם שותף למחקר; וכן לד"ר תמר אשכנזי מהמרכז הלאומי להשתלות, שהזמינה אותי להשתתף בדיונים על מדיניות ההשתלות בישראל ופתחה בפניי את הדלת עוד בשלבים המוקדמים של מחקרי. תודתי נתונה גם לד"ר טל כוכבי, העורכת הראשית וראש הוצאת ון ליר, על התמיכה ועל הליווי לכל אורך הדרך. תודה מיוחדת לרונית טפיירו, אחראית תחום העריכה, על הקריאה הקפדנית והעבודה המקצועית, ותודה ליונה רצון, המפיקה האחראית, על טיפולה המסור בהפקת הספר. לחברתי הטובה שׁהם מלמד, שתמכה בי וברעיון הספר, אני מוסר תודה מעומק הלב.
הספר מוקדש למשפחתי היקרה: להוריי דוד וזיוה, לאחי הבכור אריק, שבאהבה ובכישרון יצר את האיור המופיע בכריכה, לאחי הצעיר נועם שאהבתו חסרת תנאים, ובעיקר לאהוביי מאיה, מיכאל ונדי.

פתח דבר
הרעיון לפרק את הגוף לגורמיו, להרכיבו מחדש אגב החלפת איבר פגום באיבר בריא, ולהעניק כך בריאוּת לגוף החולה פִּרנס במשך שנים רבות את עולם הדמיונות והפנטזיות של הרפואה. המינוטאור, הכימרה והספינקס הם יצורי כלאיים, זיווג המעיד במפלצתיותו כי ההכלאה, הערבוב של מין בשאינו מינו, אינה מסורה בידי אנוש אלא היא מעשה על־טבעי. כישלונות הרפואה בתחום כירורגיית ההשתלות נתפסו אפוא כמובנים מאליהם, תוצאה של החצפת פנים, של התערבות בדבר שאינו נתון בידי אדם. הרפואה, הן במערב הן במזרח, נשלטה על יד האקסיומה האנתרופומורפית: האדם שבוי בגבולות עורו. לגוף שלטון אבסולוטי: אורגניזם אחד, אדם אחד, חיים יחידים. חריגות מהאקסיומה הזאת נחשבו - ואולי עדיין נחשבות - להפרת חוק הטבע, ומעצם אי־טבעיותן הן מבשרות אחד מהשניים: התגלות אלוהית או מופע שטני. כך, השתלתה הפלאית של רגל מתה בגופו של נוצרי יוחסה למרטירים קוסמאס ודמיאנוס, אחים תאומים שעסקו ברפואה והוצאו להורג בסוף המאה השלישית לספירה (Tilney 2003). יצירה של דמויי אדם באמצעות העברה, השתלה וחיבור של איברים נתפסה כמעשה כשפים. רק האלוהים עצמו יכול להבטיח: "ונתתי להם לב אחד ורוח חדשה אתן בקרבם, והֲסִרׂתי לב האבן מבשרם ונתתי להם לב בשר" (יחזקאל יא, יט); ורק בשרו של המשיח הנוצרי יכול להתממש פעם אחר פעם במהלך המיסה הקתולית.
להשתלות האיברים שמור אפוא תפקיד סמלי: הן סימנו את קצה הריאליה של המעשה הרפואי ואת ראשיתו של הפנטסטי (Bergan 1996; Morris 2004). גם כאשר הפנטסטי הפך למציאותי והשתלות האיברים הפכו לפרקטיקה שגרתית, השחרור מהפנטזיות והמיתוסים העתיקים לא הושלם: שפת הדימויים, המטפורות והסמלים היא השפה המקובלת בשיח על השתלות איברים. בדיבור ובכתיבה על השתלות איברים רווחים מצד אחד דימוי הגוף ל"מחסן של חלפים", דימוי האיברים ל"חלקי חילוף", ודימוי החליפין ל"סחר באיברים", ומצד אחר דימוי תרומת האיברים ל"מתנת חיים". אכן, רשימת האיברים שאפשר לקחת מגוף התורם (לב, לבלב, כבד, שתי ריאות, שתי כליות, רקמות כמו קרניות ועור, ועוד) מעלה על הדעת מחסן של חלקי חילוף. ואולם, דימוי זה מוריד את התורם למדרגה של גוף המורכב מאיברי חפץ, וכך עצם מעשה ההשתלה נטען במשמעות שלילית. לעומת זאת, הדימוי "מתנת חיים" הוא דימוי מעצים; הוא מקנה לתרומת האיברים משמעות הרואית של הענקת חיים - כמו לידה או כמו סגולת הריפוי הפלאית שיוחסה לקדושים ולמלכים. הביטוי "מתנת חיים" מציג את תרומת האיברים במונחים של גבורה ונדיבות, ופלאיותה של הענקת החיים מציבה את התורם גבוה מעל שאר בני האדם.
חלקי חילוף או מתנת חיים? פגיעה בכבוד האדם או האדרתו? כך או כך, עובדה היא ששפת הדיון בעולם ההשתלות היא שפה מטפורית. את מקומו של התיאור הריאליסטי תופס מערך של דימויים שמגביהים את התורם לדרגת על־אנוש, או לחלופין מנמיכים אותו לדרגת תת־אנוש. קשה למצוא בשיח על השתלות איברים דרגות ביניים. השיח הרווח על רפואת ההשתלות בנוי כלשון מראות: במופע אחד שלו הוא מעלה תפאורה קודרת הגדושה בהרמזים פאוסטיים, גותיים, של רפואה שחרגה ממקומה, ובמופע המקביל הוא בנוי מתמות של גבורה, אצילות נפש ואלמותיות. בשיח האחד רפואת ההשתלות היא ביטוי לניוון מוסרי ובשיח האחר היא ביטוי להתעלות מוסרית; תועלתנות, ניצול והחפצת הגוף למול אלטרואיזם, חסד ונדיבות לב.
האם יכול להתקיים שיח על רפואת ההשתלות שאינו שבוי בבינריות המוסרית הזאת? בספר זה אבקש להציע מתודולוגיה חדשה שהופכת את כיוון הניתוח. במקום להבין את עולם השתלות האיברים מתוך קטגוריות מוסריות מופשטות, אני מציג מסגרת לניתוח עולם זה בהשהיית מה של השיפוט המוסרי. לפי גישה זו, שאלת המוסר והאתיקה היא תולדה של תנאים מוקדמים, בעיקר המחסור באיברים. אני מבקש אפוא להציע שהקטגוריות המוסריות עולות מתוך הכלכלה הפוליטית של השתלות האיברים. לפיכך, אצביע על האופן שבו קטגוריות המוסר נובעות מכוחות פוליטיים ומוסדיים הפועלים בעולם ההשתלות, וכן ממרחבי התנועה הנבדלים של האיברים להשתלה. הדינמיקה הזאת, אני טוען, היא בעיקר תוצאה של המחסור באיברים להשתלה. קיצורו של דבר, המחסור באיברים מוצע כאן כמפתח להבנת עולם ההשתלות.
למעשה אין בהצעה זו חדש. המחסור באיברים משמש נקודת מוצא לאינספור דיונים ומחקרים העוסקים במשבר של רפואת ההשתלות. אך אין לראות במחסור רק נקודת מוצא. המחסור באיברים הוא אוקיינוס חסר תקווה שאליו נסחפים מאות אלפי חולים בכל שנה. ההבטחה הטמונה ברפואת ההשתלות מתנפצת אל מול מציאות המחסור, ומתוך שבריה נולדת כלכלה פוליטית של מחסור, מתהווים נתיבים ראשיים ומשניים לחיפוש אחר איברים להשתלה, וקמים ארגונים המתווכים בין תורמי איברים פוטנציאליים לבין הנזקקים להשתלה. לטענתי, השיפוט המוסרי של רפואת ההשתלות, לכאן או לכאן, נובע מתנאי המחסור. גם ההצעות לאיסוף איברים להשתלה, התפתחותה של שאלת המוטיבציה לתרומה, עיצובו של האלטרואיזם כבסיס לתרומה, ואפילו הגדרת המוות המוחי - כל אלה מוּנעים על ידי המחסור. לפיכך, בחיבור זה אבקש להתחקות על תנאי המחסור ודרכי ההתמודדות איתו כמפתח להבנת האתיקה של עולם ההשתלות, ובתוך כך להבנת המטוטלת שטכנולוגיה רפואית זו מייצרת בין השיח האוטופי מזה לשיח הדיסטופי מזה. אכנה זאת "כלכלת האיברים".
הפרק הראשון פותח בתיאור מצב המחסור. מחסור אינו מצב יוצא דופן בכלכלה הפוליטית של משאבי בריאות, ואפשר אף לומר שהמחסור במשאבים הוא אחד המאפיינים המרכזיים של מערכות בריאות ברחבי העולם. אלא שהמחסור בתחום רפואת ההשתלות הוא מחסור באיברי אדם, ועובדה זו לבדה מציבה את ההתמודדות עימו במישור אחר. ישנן שתי גישות למחסור באיברים להשתלה: הגישה האתית־פרופסיונלית רואה במחסור את אחת מבעיות היסוד הכרוכות בהקצאת משאבי בריאות נדירים. בעיית המחסור מוטמעת כך במסגרת הדיון האתי הרפואי העוסק בכללי איסוף האיברים וחלוקתם. כפי שיתואר בפרק, הדיון הביואתי שוכלל בעקבות המצאתן של מכונות הדיאליזה והצלחתן הראשונית של השתלות הכליה. לעומת זאת, הגישה שאפשר לכנותה מטה־אתית או כלל־מוסרית מתמקדת בפן הנורמטיבי, ודנה ברפואת ההשתלות כמאפיין מהותי של הקשר בין הרפואה לחברה. המשותף לשתי הגישות הוא ההצבה של בעיית המחסור באיברים במערכים קיימים של מדיניות בריאות ושל אתיקה רפואית, ובמודלים קיימים של שיח על יחסי רפואה וחברה. אף אחת מן הגישות - תפיסת המחסור כתרגיל באתיקה רפואית או כבעיה מוסרית רחבה יותר - אינה מצליחה לספק פתרון שלם לבעיית המחסור. בשתיהן הדיון הוא דדוקטיבי, כלומר נגזר מתוך מודל התייחסות רחב יותר, אתי או מוסרי; ושתיהן מנתקות את המחסור מההקשרים המיידים שלו, היינו החולים הרבים התרים אחר דרכים מעשיות להתגבר עליו. כך הדבר בין שהמחסור נדון במסגרת התפיסה החיובית של רפואת השתלות ("מתנת חיים"), ובין שהוא נדון במסגרת התפיסה השלילית שלה, שלפיה מדובר בביטוי של דקדנטיות, מדיקליזציה והסחרה של גוף האדם. ואולם, כאמור, לא הדיון האתי ולא ההיקש המוסרי הם נקודות הפתיחה שלי, אלא ממשיותו של המחסור באיברים להשתלה. זהו לטענתי המפתח להבנת המציאות המטריאלית של עולם ההשתלות.
בעקבות הטענה על מוגבלותו של השיח האתי, הפרק השני עוסק בבניית מערכת מושגית חדשה להבנת כלכלת האיברים ככלכלה שצומחת בתגובה למחסור באיברים. כלכלת האיברים נולדת מתוך סדרה של הפרדות. הפרדה ראשונה היא בין איברים הנלקחים מגופות מתים ובין איברים הנלקחים מאנשים חיים; והפרדה שנייה, הנובעת ממנה, היא בין המרחב הציבורי למרחב הפרטי. המקור הכפול של איברים להשתלה יוצר שתי הפרדות נוספות, שני מרחבי פעולה נבדלים למוסדות החברתיים המנתבים את כלכלת האיברים: כלכלת איברי המתים נשענת על מערך ארגוני מסועף של גיוס וחלוקה של איברים להשתלה, שאינו יכול להיות מנוהל אלא על ידי מנגנוני המדינה. למדינה ולסוכנויות הפועלות מטעמה מונופול על כלכלה זו ונתיבי התנועה שלה סלולים במרחב הציבורי. לעומת זאת, כלכלת איברי החיים נשענת על יחסים שבין האדם לחברו ומתנהלת במרחב הפרטי. אם כן, הפרק מציג את המערך החברתי, המוסדי והתרבותי המשוכלל שבו פועלת כלכלת האיברים, ואת הרכיבים העיקריים של כלכלה זו: המקור הכפול של האיברים להשתלה; הבסיס המשולש להספקת איברים - מדינה, שוק ומשפחה; וארבעת הממדים שבהם מתקיימת כלכלת האיברים, המתגלים מתוך הצלבת מקור האיברים (מאנשים חיים או מגופות נפטרים) עם מרחבי הפעילות שהאיברים נעים בהם מגוף אחד לגוף אחר (הפרטי או הציבורי).
הפרק השלישי מנתח את כלכלת האיברים ככלכלת מחסור ומתאר את המחסור באיברים מנקודת מבט גלובלית. הוא מציג את הדינמיקה של כלכלה זו בארבעת הממדים שהוצגו בפרק הקודם, ואת הנתיבים החלופיים להספקת איברים שנסללו בתגובה למחסור. כפי שמראים הנתונים האמפיריים ברחבי העולם, ישנה מגמת עלייה בכלכלת איברי החיים (מדובר בעיקר בכליות). עלייה זו, הנובעת בעיקר מן המחסור באיברי מתים, מעידה על התרחקות מן האתיקה הרשמית, ועל היווצרות כלכלת צללים שאינה מחויבת למנגנוני ההסדרה האתיים של תרומת האיברים. בנקודה זו נפער פער בין הכלכלה הפוליטית של האיברים להשתלה ובין המעטפת המוסרית והאתית הממסדית שלה. כלכלת איברי החיים היא כלכלה לא פורמלית, הנשענת על רשתות חברתיות ועל יחסים בין־אישיים, והיא מציעה דגם חלופי למחשבה האתית שביסוד הכלכלה הרשמית של השתלות האיברים. לפיכך, הכלכלה הפוליטית של איברים להשתלה מתוארת כזירת מאבק בין הכלכלה הפורמלית לכלכלת הצללים.
ראוי להדגיש: כלכלת צללים אינה שם נרדף לסחר באיברים. אמנם במופעה הקיצוני היא שייכת לאותו עולם ידוע לשמצה, אך היא מאופיינת במגוון רחב של דפוסי חליפין שהמשותף להם הוא ההסתמכות על יוזמה פרטית, היינו המעבר מהמרחב הציבורי למרחב הפרטי. כלכלת הצללים מכונה כך כיוון שהיא אינה מתורגמת בקלות לא לשפה האתית של התמודדות עם מחסור ולא לשפה המוסרית הדיכוטומית, הרואה ברפואת ההשתלות מתנת חיים או לחלופין ביטוי להסחרה של הגוף. זו כלכלה שלעולם חוסה בצילה של הכלכלה הרשמית. כאשר מדובר בתרומה לבן משפחה, התרומה משקפת היסטוריה של יחסים אישיים שנעדרת מן הכלכלה הרשמית. אלו עשויים להיות יחסים של דאגה, אהבה ורצון להעניק - אבל גם של ניצול וכפייה. כמו כן, התרומה בתוך המשפחה נוטה לשקף יחסי כוח קיימים - מגדריים, דוריים ואחרים. מכל מקום, מדובר במרקם של יחסים שקשה להתחקות על מאפייניו ועל ההיסטוריה שלו.
אם כן, הדרמה הגדולה של כלכלת האיברים היא הפער בין המשטרים המוסריים בשני אגפיה: בין הקוד האתי שלפיו פועלים המנגנונים הציבוריים של כלכלת האיברים הפורמלית, ובין שלל האפשרויות המוסריות המשתקפות ביוזמות הפרטיות לגיוס איברים במגזר הלא פורמלי. היוזמה הפרטית עשויה לשקף הלכי רוח אלטרואיסטיים, אבל היא אינה מחויבת לאלטרואיזם. התרחקותה של הכלכלה הלא פורמלית מהעקרונות האתיים של כלכלת האיברים הפורמלית מובילה לניסיונות להדק את הפיקוח על הספקת איברים מהחי, ולהיאבק בנחישות בביטויה הקיצוני של כלכלת האיברים המופרטת - הסחר באיברים. הדבר בא לידי ביטוי בחקיקה ובמנגנוני הסדרה של כלכלת איברי החיים, שמטרתם לקבוע עקרונות אתיים של אוטונומיה ואלטרואיזם ולכונן מערכת פיקוח בינלאומית. אך סעד אתי זה אינו מספק ומאמצי החקיקה והפיקוח אינם יעילים דיים להתמודד עם כלכלת הצללים בכלל והסחר באיברים בפרט. עם התפתחות רפואת ההשתלות, המחסור באיברים הולך ומחריף וכלכלת האיברים הולכת ונשמטת מאחיזתה של המדינה. כך מבוזרת הכלכלה הפוליטית של איברים להשתלה ומתחלקת בין יוזמות שונות, כולן פרטיות, לכדי יצירת כלכלת איברים חלופית. הפרק הרביעי דן בביטוי המקומי של תהליך זה. אמנם, בחינת ההיסטוריה של השתלות האיברים בישראל משנות השישים של המאה העשרים ועד ימינו מלמדת כי הבעיות והמתחים המלווים אותה מראשיתה אינם ייחודיים לישראל אלא משקפים סתירות מהותיות בין הפן החברתי לפן הטכנולוגי של רפואה זו. ואולם, המקרה של ישראל מיוחד משום שסתירות אלו לא טופלו בה במסגרות אתיות אלא הוצגו מלכתחילה כשאלות פוליטיות. הבעייתיות המובנית ברפואת ההשתלות נחשפת בישראל במערומיה, גם אם הדיון האתי מנסה, לא תמיד בהצלחה, לעטות עליה את מלבושי האתיקה הליברלית המערבית. בישראל חסרו הבלמים הביואתיים הממתנים את המאבק בין האתיקה לפוליטיקה, וכך תורגמה הביואתיקה לביופוליטיקה. האתי, המדעי והפוליטי התערבבו זה בזה ויצרו מנגנונים ייחודיים כמו חוק הקדימות, כרטיסי תורם מתחרים או ההצמדה של חוק ההשתלות לחוק המוות המוחי.
כאמור, המחסור המתמשך באיברים להשתלה וכישלונות המדיניות הרשמית לפתור מצוקה זו הביאו לשגשוג כלכלת איברי החיים. כלכלה זו הולכת ומשתנה, ולמרבה ההפתעה ניכרת בה עלייה בתרומות איברים מזרים. היוזמה לתרומות אלו פרטית, אך שלא כתרומות בתוך המשפחה, הן מיועדות לאדם זר. הפרק הרביעי נחתם בתיעוד פועלה של עמותת "מתנת חיים", שכלכלת האיברים שלה מציגה אפשרות לאלטרואיזם במסגרת סולידריות קהילתית. העמותה פועלת בעיקר בקרב המגזר הדתי בישראל, ועד כה היא הצליחה לגייס מאות תורמי כליה זרים. ואולם, המודל של "מתנת חיים" נשען על סולידריות פרטיקולרית שמתאפשרת רק במסגרת היוזמה הפרטית, וגבולותיה של סולידריות זו אינם חופפים את גבולותיה של הסולידריות החברתית הכללית, במסגרת מושג האזרחות.
בתרומות איברים מאנשים חיים שבהן התורם והחולה זרים זה לזה מתגלם הסובייקט האלטרואיסטי החדש, והספר נחתם בסרטוט קווים לדמותו. פעילותו של הסובייקט האלטרואיסטי החדש תחומה בעולם הקהילתי הפרטיקולרי, ותרומתו כפופה להתניות למיניהן. מאפיינים אלו ואחרים פוסלים את דפוס התרומה הזה מלשמש דגם ליצירת מודל חדש שיחלץ את כלכלת האיברים מהמשבר שהיא נתונה בו.
***
חיי היחיד תלויים בהכרח בחיי הזולת, וגוף משתלב בגוף. לאמירה זו משנה תוקף כשמדובר במושתלי איברים. בעבורם, התלות באחרים היא מובהקת. לפיכך, כל חשיבה על רפואת ההשתלות היא גם תרגיל בסוציולוגיה. כמו המחשבה החברתית, גם רפואת ההשתלות מאופיינת במתח בין תלות לעצמאות ועוסקת בשאלת הגבול בין העצמי לאחר ובין האישי לחברתי. אמנם הייחודיות האישית היא אבן הפינה לדמיוּן העצמי של האדם המודרני כגיבור של תסריט חייו, אך עבור הזקוקים להשתלת איברים דווקא התלות באחרים היא קו העלילה המרכזי. עבורנו, מושתלי האיברים, הגוף הראשון שלנו הוא תמיד גוף יחיד רבים. שונות ותלות הופכות כך למושגים מרכזיים בהוויית החיים היומיומית של הזקוקים להשתלה - בעת ההמתנה לאיבר, בעת קליטתו, ובעת המאבק המתמשך למנוע את דחייתו בעתיד.
עולם השתלות האיברים מוכר לי היטב. נכנסתי אליו בגיל 13, עם השתלת הכליה הראשונה שלי, ומאז אני ער למעטפת הדקיקה של החופש שבריאותי מעניקה לי ומבין לאשורן את עבותות התלות שהמחלה יוצרת. הספר נכתב אפוא מנקודת המבט של חוקר השייך לעולם הנחקר, ואת הדינמיקה המתוארת בו חוויתי על בשרי. מצוקת המחסור באיברים לעולם אינה נפתרת, והכלכלה הפוליטית של השתלות האיברים היא מסגרת ההתייחסות של מושתלי האיברים והמועמדים להשתלה. אנו נידונים להלך על קרח דק: סימני הדחייה הראשונים הם החריצים בקרח שתחת רגלינו, וההשתלה הבאה אינה אלא שאלה של זמן. הספר נכתב אפוא מזווית הראייה החשובה ביותר למושתלי האיברים - מצוקת האיברים להשתלה.
כתיבת הספר עוררה אצלי קשיים ולבטים. ראשיתו בעבודת דוקטור שנכתבה בחוג לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה באוניברסיטת תל אביב, בהנחיית פרופ' יהודה שנהב ופרופ' חנה הרצוג, אך מאז הוא עבר גלגולים ושינויי גרסאות רבים. הספר מציג את רפואת ההשתלות מנקודת מבט אישית, של הזקוקים לרפואה זו וחווים יום יום את השלכותיה. אך עמדה זו אין פירושה ניסוח אפולוגטיקה לרפואת ההשתלות או צידוד באסטרטגיה כלשהי להתמודדות עם המחסור באיברים. הלבטים בכתיבת הספר צצו ועלו בעיקר מתוך מאמציי שלא לאבד את הממד הביקורתי ולנסות ליצור מרחק מתודי גדול ככל האפשר ביני ובין שדה המחקר. רבים עזרו לי במאמציי אלו, וחיבור זה נזקף במידה רבה לזכותם. ראשון אני מבקש להודות לפרופ' יהודה שנהב, שמשמש לי מדריך ומקור השראה כבר שנים רבות. מחשבתו הביקורתית והצלולה, מיומנות הכתיבה והעריכה ועצותיו הטובות - תרומתן של כל אלה לא תסולא בפז. פרופ' חנה הרצוג ליוותה והדריכה אותי למן צעדיי הראשונים בעולם הסוציולוגיה. פרופ' דני פילק קרא את כתב היד, עזר לי להימנע מטעויות וסייע לי רבות בהערותיו. תודתי נתונה גם לראש מכון ון ליר, פרופ' שי לביא, על השיחות הארוכות והמרתקות על רפואת ההשתלות. העבודה המשותפת עם פרופ' לביא הולידה מחקרים נלווים שהדיהם ניכרים בין דפי הספר. אני מודה לו גם על ההזדמנות שהעניק לי להיות חלק ממרכז אדמונד י' ספרא לאתיקה באוניברסיטת תל אביב, וממכון ון ליר בירושלים. את הרעיונות המופיעים בפרק הרביעי ניסחנו שנינו יחדיו. תודה מיוחדת לפרופ' חיים חזן, שנתן בי אמון ועזר לי לנסח ביתר חדות כמה מהרעיונות המופיעים בספר. ברצוני להודות גם לפרופ' דוד הד, שקרא פרקים מהספר והעיר הערות מועילות. מאמרו "'שניים מהלכין במדבר': החיים קודמים למוסר" שימש לי השראה חשובה. תודתי לחברי הטוב פרופ' נדב דוידוביץ', שקרא את הגרסה האחרונה של הספר והעיר הערות מועילות מאוד; וכן לחבריי ממרכז אדמונד י' ספרא לאתיקה, ובמיוחד לשרון ורד שקד ולנועה כהן. אני אסיר תודה גם לפרופ' איתן מור ולד"ר רותי רחמימוב ממחלקת ההשתלות במרכז הרפואי רבין, שהיו נדיבים דיים לערב אותי במחקרם על רפואת ההשתלות בארץ וראו בי לא רק מטופל אלא גם שותף למחקר; וכן לד"ר תמר אשכנזי מהמרכז הלאומי להשתלות, שהזמינה אותי להשתתף בדיונים על מדיניות ההשתלות בישראל ופתחה בפניי את הדלת עוד בשלבים המוקדמים של מחקרי. תודתי נתונה גם לד"ר טל כוכבי, העורכת הראשית וראש הוצאת ון ליר, על התמיכה ועל הליווי לכל אורך הדרך. תודה מיוחדת לרונית טפיירו, אחראית תחום העריכה, על הקריאה הקפדנית והעבודה המקצועית, ותודה ליונה רצון, המפיקה האחראית, על טיפולה המסור בהפקת הספר. לחברתי הטובה שׁהם מלמד, שתמכה בי וברעיון הספר, אני מוסר תודה מעומק הלב.
הספר מוקדש למשפחתי היקרה: להוריי דוד וזיוה, לאחי הבכור אריק, שבאהבה ובכישרון יצר את האיור המופיע בכריכה, לאחי הצעיר נועם שאהבתו חסרת תנאים, ובעיקר לאהוביי מאיה, מיכאל ונדי.