פתח דבר – זהירות


פטר סילפן


התהליכים החברתיים במאה האחרונה הובילו לשינויי חקיקה המתמקדים בזכויות הפרט. חוקים שונים, דוגמת חוק זכויות נפגעי עברה, כבוד האדם וחירותו, חוק הנוער טיפול והשגחה, חוק הגנה על חוסים, חוק חסרי ישע, שחרור האישה, הגנה על ילדים, ולאחרונה חוק ההגנה על הציבור מפני עבריינים (2008) – הובילו לשינוי בהתייחסות לעברות בעלות אופי מיני והודגשה ההגנה על הציבור מפני סטיות או הפרעות מיניות.


ריבוי המקרים המעידים על בעיה בהתנהלות המינית של גברים, נשים ואף ילדים, עם סביבתם, העלה את המודעות ואת תשומת־הלב, הן של הציבור והן של גורמי אכיפת החוק, לתופעות הללו. בשנים האחרונות, עקב לחצים חברתיים ופוליטיים, אנו עדים להחמרת בתי־המשפט בעונשם של עברייני מין, ולכך שמרכיב ההגנה על החברה זוכה למשקל רב יותר והטיפול הופך לכלי להגנת החברה במטרה למנוע הישנות ההתנהגות המינית הסוטה.


בשנות ה־80 של המאה הקודמת, במסגרת מרכז לבריאות הנפש ליד שירות בתי־הסוהר, נעשו הצעדים הראשונים בארץ לטיפול בעברייני מין, ללא אבחנה מבדלת. ניסיון טיפולי ראשוני זה לא לוּוה בתיעוד או במחקר הערכה, אולם הוא עורר במטפלים סימני שאלה הן בתחום המקצועי והן בתחום האתי, סימני שאלה הקיימים עד היום.


אחת השאלות המהותיות מבחינה מקצועית היא: במי אנו מטפלים?


בתחילה רווחה בישראל התפישה כי מדובר באוכלוסייה הומוגנית, בעיקר בהתבסס על ההגדרות המשפטיות. אולם, לאור ההבחנה וההבנה כי ההגדרות הרפואיות שונות מאלה המשפטיות, התעוררה השאלה במי יש לטפל, ומה הם הקריטריונים או הבסיס לטיפול במבצעי עברות המין.


כיום, קיימות שתי גישות בסיסיות. האחת גורסת כי יש לטפל בכל מי שמבצע עברות בתחום המיני. גישה זו הינה הדומיננטית אצל רבים מהתיאורטיקנים, המחוקקים־המשפטנים והמטפלים. הגישה השנייה, שהיא פחות פופולרית, דוגלת במתן טיפול לכל מי שמאובחן כפאראפיל, על־פי הקריטריונים המופיעים במגדיר הפסיכיאטרי למחלות נפש (DSM-IV-TR), ובתנאי שאובחן על־ידי אנשי מקצוע מבריאות הנפש.


ה־DSM-IV-TR דורש קיום מספר קריטריונים: התנהגות מינית חוזרת במשך לפחות 6 חודשים, בעקבות פנטזיות או דחפים מיניים סוטים; הגשמה בפועל של הפנטזיות והדחפים הפאראפיליים של הפוגע; אי־יכולת להתגבר על דחפים אלה.


עם זאת ידוע כי עברות מין מבוצעות, מחד, על־ידי פאראפילים, חולים הסובלים ממצבים מאניים, או ממצבים פסיכוטיים אחרים, ומאידך, גם על־ידי מכורים לסמים במצבי הרעלה, ועל־ידי כאלה המוגדרים כבעלי אישיות אנטי־סוציאלית. עלינו, כאנשי מקצוע, מוטל להבחין בין עברייני מין שפעילותם הסוטה היא תוצאה של אישיותם או אורח חייהם לבין חולים או הסובלים מהפרעות על רקע פאראפילי או פסיכוטי. הבחנה זו מתבקשת מעצם היותנו אנשי בריאות נפש המשתמשים בטכניקות פסיכותרפויטיות שמטרתן להביא לשינוי אצל הסובל מהפרעות פסיכופתולוגיות מוגדרות. טכניקות שהשימוש בהן הוא פריבילגיה של אנשי מקצוע, ובשימושן קיימות התוויות והתוויות נגד.


שאלה מקצועית נוספת היא מידת יעילות השיטות הפסיכותרפויטיות המקובלות לטיפול בעברייני מין, ובמקרים בהם קיימת התוויה לכך, מידת יעילות השילוב של טיפול תרופתי עם פסיכותרפיה.


בהקשר האתי התעוררו שתי שאלות מרכזיות. האחת היא שאלת הנאמנות המקצועית. כבר לפני כ־30 שנה נשאלה השאלה האם אנו סוכנים של החברה או האם אנו סוכנים של המטופל. מטבע הדברים, שהמטפל רואה עצמו כסוכן טבעי של המטופל בו הוא מטפל, ומותיר את היבט ההגנה על החברה לגורמים אחרים. עם זאת, בשנים האחרונות אנו עדים לשינוי בגישה זו ולהצהרות של גורמים טיפוליים כי הם משמשים כסוכני החברה וכי חובת ההגנה על הציבור מוטלת גם עליהם.


לתפישתי, התשובה לשאלה זו הינה מורכבת. אין להסתפק בגישה פשטנית ודיכוטומית של שחור־לבן. חושבני כי אכן תפקידו העיקרי של המטפל – לטפל במטופליו. אולם, עליו מוטלת גם החובה לקחת בחשבון את שלומה של הסביבה בה חי ופועל המטופל. לדעתי, שמירה על איזון בין שני היבטים אלו היא הכרחית ונדרשת לביצוע עבודה יעילה ומקצועית. לצערנו, לעתים קרובות מדי איזון זה מופר.


שאלה אתית שנייה מתייחסת לאופי הטיפול במסגרת כפייתית. אנו עדים לקולות של משפטנים ושל אנשי בריאות נפש, המצודדים בטיפול בכפייה בתוקפים מיניים. כאיש טיפול, אני גורס כי גישה זו הינה בעייתית בהקשר של "מטפל־מטופל". עצם השהִייה במסגרת כפייתית היא בעיה בפני עצמה שכן היא מגבילה את יכולתו של הכלוא להגיע להחלטה מרצונו החופשי, כמו השתתפות בהסכמה מדעת לטיפול. ניסיוננו רב השנים מוכיח שרצון חופשי אינו קיים כאן. לכן, גם השימוש בטיפול סמכותי בחסות החוק הינו בעייתי.


בעיה נוספת העולה מעצם היות הטיפול טיפול סמכותי, היא הערכת הכחשה מוחלטת של המעשה הפלילי או ההודאה בו. מהניסיון בתחום, הכחשה או הודאה של מטופל במעשה הפלילי, מושפעות גם מהאפשרות להשגת טובות הנאה. לדעתי, התייחסות להודאה או הכחשה כבעלות ערך אבסולוטי יסודה בטעות. ההתייחסות לעובדה שהנשפט אינו מודה בביצוע העברה, נתפסה על־ידינו, בזמנו, כזכות טבעית. בחוות־דעת של כותב שורות אלה אף נכתב כי אין זה אתי לכפות על אדם להודות במעשה, אשר על־פי אמונתו לא ביצע אותו. לכן אף סירבתי, בזמנו, להתייחס למי שלא הודה בביצוע העברה, כאל עבריין מין, גם במקרים בהם הוא נמצא אשם על־פי דין.


בשנים האחרונות התגבשה הדעה, המיוצגת לפחות בשני מאמרים בספר זה, שאינטנסיביות הטיפול עומדת ביחס ישר לרמת הסיכון של המטופל. גישה זו מייצגת תפישה שאינה מתמקדת בפתולוגיה אלא בפעילות עבריינית. סיכון הוא גורם משמעותי, אך חושבני כי על אנשי מקצוע העוסקים בתרפיה, שהיא חלק מהשיטות בתחום בריאות הנפש, להתייחס בעיקר לרמת הפסיכופתולוגיה.


יש להימנע מקיבוץ היבטים פסיכופתולוגיים והיבטים עונשיים בסל אחד, כאשר אנו משתמשים בכלים מתחום הרפואה ובריאות הנפש. לכן גם מבוא זה קיבל את הכותרת – זהירות (Caveat). אנשי טיפול בתחום הרפואה הקלאסית מחויבים לזהירות משנה בהחלטותיהם המקצועיות, החלטות העומדות לעתים מול שאלות אתיות ומוסריות המצריכות שיקול־דעת זהיר.


תחום הטיפול בפאראפילים עדיין נמצא מחוץ למסגרת הרפואה המסורתית ואף עבר לאחרונה תהליך של אידיאולוגיזציה. תהליך זה הוסיף שאלות אתיות ומקצועיות נוספות לאלה הקיימות ברפואה המסורתית ואשר מעמידות בפני המטפל מכשלות ופיתויים רבים. מטרת מבוא זה להעמיד תמרור זהירות בפנינו ולאפשר דיאלוג מקצועי בין אנשי המקצוע, ללא אידיאולוגיה.


חשיבות רבה נודעת להופעת ספר זה, שכן זו הפעם הראשונה שקובצו מאמרים מהיבטים שונים, רב־מערכתיים ורב־מקצועיים, המציבים את התשתית להמשך העבודה, ולראשיתו של דו־שיח בנושאים מקצועיים ואתיים השנויים במחלוקת.


אני תקווה שספר זה אף ידרבן גורמים טיפוליים להקים שירותים לטיפול בפאראפילים.


הטיפול בעברייני מין: אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה טיפולי


מבוא


מלי שחורי, שרה בן דוד ומאיר חובב


העיסוק בסטיות מיניות ובעבריינות מין הינו עתיק יומין, אולם עלייה במודעות לצורך להגן על קורבנות עברות המין עלתה רק לקראת שלהי המאה הקודמת, עם התעוררותן של תנועות של קורבנות עברות מין בעולם ובישראל, התעוררות שמצאה ביטוי באמצעי התקשורת ובשיח החברתי. כל אלה תרמו לדיון מחודש באשר לתגובה החברתית הראויה לעברות ולעברייני המין, דיון שתוצאותיו ניכרות במערכות אכיפת החוק, בחקיקה, בדרכי הענישה ובדרכי הטיפול. עיקר חילוקי־הדעות בדיון זה הוא באשר להתאמתם לטיפול של עברייני המין וסיכוייהם לשיקום (בן דוד ושחורי, 2008).


החל משנות ה־70 אנו עדים להתרבות מואצת של פרסומים הקשורים בהערכה ובטיפול של עברייני מין, מגמה שהואצה בשנות ה־80 (Prentky, 2003; Marshall & Laws, 2003). בשנים האחרונות פורסמו בישראל מספר ספרים העוסקים בנושא עבריינות בכלל ועבריינות מין בפרט, לרבות התייחסות לקורבנות העברה (ראו: מהל, חובב וגולן, 2008; עדן, 2005; שוהם, 2008). הידע המצטבר העלה את הצורך בהוצאתו של ספר העוסק רובו ככולו בטיפול בעברייני מין, תוך התייחסות להטרוגניות של אוכלוסייה זו ולהיבטי ההערכה והטיפול בעברייני מין במסגרות השונות הנהוגות בארץ.


התגובה החברתית לעברות מין ולעברייני מין היא מגוונת ותלוית תרבות [ראו לדוגמא, נג'ידאת (1994) לגבי האוכלוסייה הבדווית, ועילם (1994) לגבי הקיבוצים]. יחד עם זאת, קיימת הסכמה שעברות מין גורמות לסבל רב לקורבנות ולמשפחותיהם ולחברה בכללותה. הגם שבמדינות שונות בעולם קיימות התייחסויות משפטיות והגדרות שונות לעברייני מין, חקירה ובחינה של מאפייני עברייני המין הובילו להבנה שיש צורך בשילוב של ענישה, טיפול ומעקב אחר אלו שביצעו עברות מין, תוך אימוץ גישה של הגנה על הקהילה (community protection approach). גישה זו כוללת, בין היתר, פיקוח מוגבר על עברייני מין וטיפול שנועד למנוע מוּעדוּת (רצידיביזם) (שחורי, בן דוד ואידיסיס, 2008). הספרות הענפה והניסיון הקליני תומכים במידה רבה בגישה זו ומדגישים את הצורך בשימוש בפתרונות מוסדרים, הן במוסדות התקון השונים והן בקהילה, על־מנת להגן על החברה ועל־מנת להקנות לעבריין דפוסי התמודדות (בן דוד ושחורי, 2008; ווזנר, גולן וחובב, 1994; חובב, 1997; טילמאן, 1995; Marshall, Fernandez & Serran, 2005; Webster, 2005).


הגישה המשלבת ענישה וטיפול הוכחה כיעילה במחקרים רבים ואף יושמה במדינות מערביות רבות (McGuire, 2000; Edwards & Hensley, 2001). שילוב זה הוביל מדינות מערביות רבות לקבוע הסדרים להתמודדות עם עברייני מין, לטיפול בהם, לליוויָם ולהגנה על הציבור מפניהם (בן דוד, פישמן ותקוה, 2008; הורוויץ, 2004; Frenken, 1999). במדינת ישראל אין עדיין חקיקה המשלבת בין ענישה לבין טיפול, אם כי מתנהלים כיום דיונים בוועדות שונות במשרד המשפטים הנוטים לחקיקה כזו.


הטיפול בעברייני מין התפתח במסגרת מערכת המשפט הפלילי, בה ההגנה על הציבור והגנת הפרט מהוות מרכיב בעל משקל רב. המטרות הללו מודגשות בעלון האגודה לטיפול בעברייני מין (The Association for the Treatment of Sexual Abusers – ATSA, 2005), תוך שימת דגש על ביטחון הקהילה כעומד מעל לכל שיקול טיפולי אחר. עם זאת, כיום קיימת הסכמה רחבה לכך שטיפול בעברייני מין אינו יכול להיות מושתת, רובו ככולו, על עקרונות וקריטריונים של מערכת אכיפת החוק ומערכת המשפט הפלילי וכי לקריטריונים ולשיקולים פסיכולוגיים־טיפוליים וכאלה הנובעים מהפסיכולוגיה הפורנזית, בעיקר להערכת המסוכנות של עברייני המין, נודע משקל רב ביותר (Birgden, 2004).


ככלל, עברייני מין הם אחת מקבוצות העבריינים הקשות ביותר לטיפול ולפיקוח. ממצא החוזר ונשנה במחקרים רבים הוא היות האוכלוסייה הטרוגנית. מחקרים מצביעים על הבדלים אישיותיים בין סוגי עברייני המין השונים (שחורי ובן דוד, 2008; Langevin, 1983; Marshall & Hall, 1995; Shechory & Ben David, 2005), ומדגישים את החשיבות של התאמת הטיפול למאפייניו האישיים והאישיותיים של העבריין, על־פי הגורמים הקרימינוגניים שלו, על־פי יכולותיו, מידת שיתוף הפעולה שלו, היענותו לטיפול (Andrews, Zinger, Hoge, Bonta, Gendreau & Cullen, 1990; Birgden, 2004), ואף על־פי הסביבה החברתית בה הוא חי (ראו לדוגמא תיאור הטיפול בעברייני מין בוגרים, במגזר החרדי, בדיחי, 2008). אחרים מתייחסים לצורך בהתייחסות מיוחדת לעברייני מין מוגבלים קוגניטיבית (מפגרים) ונפשית (חולי נפש) (Drake & Pathe, 2004; Fazel, Sjostedt, Niklas Langstrom & Grann, 2007). ממצאי מחקרים אלו החריפו את הצורך בדבר התאמת תוכנית טיפול ייחודית לעברייני מין למיניהם, תוך שימת דגש על מטרות משותפות־הגנה על הציבור, הפחתת אלימות מינית ומניעת מועדוּת ופגיעות עתידיות.


לצד הגורמים הקשורים במטופל, ישנם גורמים נוספים חשובים היכולים לסייע ולתרום להצלחת הטיפול. אחד מהם הוא מידת המקצועיות וכישורי המטפל. כותבים רבים ממליצים על הכשרה מקצועית הולמת למטפלים בעברייני מין, שכן טיפול הניתן על־ידי מי שאינו מומחה בתחום, לא רק שלא יועיל, אלא יש בו אף כדי להעלות את רמת המסוכנות ואת מידת המועדוּת של המטופל (Birgden, 2004). גורם חשוב נוסף מיוחס לחשיבות של שילוב המשפחה והקהילה בתהליך הטיפולי. מחקרים מראים כי מערכת תמיכה חברתית ומשפחתית, בעלת ערכים נורמטיביים, יש בה כדי להגביר את הסיכוי לשיקום ולשילוב העבריין בקהילה (MeGrath & Cumming, 2003).


ספר זה שם לו למטרה להציג את הגישות השונות ואת אופי הטיפול בעברייני מין בוגרים הן בהתייחס למקום בו נערך הטיפול והן בהתייחס לסוגי עברייני המין השונים. בספר זה אין התייחסות לטיפול בקטינים ובילדים פוגעים מינית. במיוחד מאחר שבמחקרים בתחום קיימת הדגשה על ייחודיות הטיפול בקרב ילדים ומתבגרים שביצעו עברות מין (לפירוט, ראו: אברמסון ולוי, 1994; אתגר ונצר, 2008; הרן, 1994).


הספר נכתב על־ידי קרימינולוגים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, פסיכיאטרים ועורכי דין, חוקרים ואנשי טיפול מהמובילים בארץ, בתחום מורכב זה של עבריינות מין. הספר נועד להעשיר את הידע וההבנה של העוסקים בתחום, לרבות סטודנטים ואנשי מקצוע, ולשמש כבסיס ללמידה, לדיונים ולמחקרים נוספים בתחום. מטבע הדברים, בשל קוצר היריעה, אין בספר ביטוי לכל הדעות, העמדות וההשקפות בתחום התגובה החברתית, הטיפול והענישה של עברייני מין. כל אחד מהפרקים עבר בחינה אקדמית על־ידי מומחים בתחום, אך יחד עם זאת ראוי להדגיש שהעמדות שמובעות במאמרים השונים משקפות קודם־כול את דעת המחברים של כל אחד מהמאמרים, ולאו דווקא את עמדות העורכים.


הספר כולל שלושה־עשר פרקים, המחולקים לשלושה שערים ושער רביעי הכולל בתוכו את החוקים הרלוונטיים לנושא עבריינות מין בישראל.


המשך הפרק בספר המלא