פתיח לסדרה
ענר גוברין
הפסיכואנליזה והעולם התרבותי סביבה קשורים בקשר שאינו ניתן להתרה, מזינים ומעצבים זה את זה, מתדיינים ביניהם ומנהלים שיח של ביקורת הדדית. מזווית כלשהי, אף ניתן לומר שהפסיכואנליזה לא נולדה כתחום, אלא כבין־תחום. לא תיתכן תובנה פסיכואנליטית "טהורה" שאינה כוללת השקפות עולם חיצוניות לה, מטען תרבותי והקשר חברתי ופוליטי. באותה המידה, דומה שאין בנמצא יצירת תרבות שאינה מציגה ביטוי כלשהו של שיח עם תובנות פסיכואנליטיות. את הבין־תחומיות של הפסיכואנליזה אפשר להסביר בכך שהפסיכואנליזה אינה כבור המתמלא מחולייתו, רוצה לומר, מקורותיה שלה אינם יכולים למלא ולהזין אותה. כל רעיון ורעיון בה אינו סגור סביב עצמו, והיא עצמה תלויה בחיים המתנהלים סביבה: חיי הרוח של האדם, התרבות, הפילוסופיה, הפרקטיקות החברתיות. בכל אלו שולטים לפחות באופן חלקי תהליכים לא־מודעים ומנגנונים נפשיים שהפסיכואנליזה היטיבה לתאר. לכן, כלל אין דרך לעמוד על משמעותן העמוקה של תיאוריות פסיכואנליטיות בלי להתעמק בשטחי החיים שמהן הן התפתחו והבנת שטחי החיים האלה דלה יותר ללא המבט הפסיכואנליטי.
נדמה שה"פנים" וה"חוץ" של הפסיכואנליזה מעמידים בסימן שאלה את ההבחנה בין פנים לחוץ, הן כקטגוריות מהותניות והן בחיי הסובייקט הפסיכואנליטי. כדי לפתח את התיאוריה שלו, פרויד השתמש במאגר עצום של ידע ממקורות שהם חיצוניים לפסיכואנליזה: אנתרופולוגיה, אמנות וספרות, פסיכולוגיה ניסויית, מחקרי מוח, פוליטיקה ויחסים בין־לאומיים, רפואה ומדעי הטבע. הפילוסופיה, שבה האמין ושימשה נר לרגליו בכל קביעותיו, אף היא לא נבעה מהפסיכואנליזה.
הפוזיטיביזם ותיאוריית ההתאמה של האמת היו הפילוסופיה המקובלת של זמנו, ובהן האמין כל מי שזיהה את עצמו עם המחנה הנאור, המשכיל והרציונלי. נדמה שפרויד דחה תפיסות אמת אחרות, אך במורכבות כתביו ובמורכבות תיאוריו את הנפש האנושית השתלבו תפיסות אמת מגוונות אשר שבו והבהירו את האופן שבו הנפש האנושית אינה ניתנת לרישום בשפה הומוגנית אחת, שכן אופייה ההטרוגני דורש ריבוי שפות בתיאורה.
הקשרים ההדדיים בין הפסיכואנליזה ל"עולם" מתקיימים כל הזמן בשתי רמות המנהלות ביניהן קשרי גומלין: ראשית, העולם, על תוצריו החברתיים, הספרותיים והאמנותיים, מגלם ברמות עומק נסתרות רעיונות פסיכואנליטיים, מהווה הוכחה להם ואף עשוי להרחיב ולפתח אותם. שנית, רמות העומק הנסתרות שנחשפות משנות את משמעות תוצרי העולם. כך הפסיכואנליזה הופכת לפרדיגמת־על, שמסוגלת לחשוף את הדינמיקה הנסתרת של תוצרי החברה, האמנות והתרבות. בעשותה כך, הפסיכואנליזה יכולה לתרום לדיסציפלינות החיצוניות לה, אך גם להיתרם מהן.
סדרת "נרקיסוס - סדרה לפסיכואנליזה, פילוסופיה וחקר התרבות" עוסקת בחיבורים הרבים והמורכבים שבין הפסיכואנליזה לתחומי ידע אחרים, ביניהם ספרות, אמנות, פילוסופיה, חברה והיסטוריה. מטרתה להביא בפני הקוראים את הכתיבה העשירה והמגוונת של מטפלים וחוקרים ממגוון תחומים ואסכולות בישראל, העוסקים בפסיכואנליזה בהקשריה התרבותיים. באמצעות במה זו אנו מקווים לעודד ולהמריץ שיח מחקרי המתרכז בחשיבה הפסיכואנליטית הבין־תחומית ודיאלוג פורה בין הפסיכואנליזה לדיסציפלינות אחרות.
התינוק, ההורה והמטפל - טיפול משולב בהיבט פסיכואנליטי מאת נטע גוטמן אבנר הוא ספר ייחודי המציע מבט מעמיק ומקיף על טיפולי הורה־תינוק מנקודת מבט פסיכואנליטית. הספר מתייחד בכך שהוא מתמקד בגיל הינקות, תקופה קריטית בהתפתחות הנפשית. ההתערבויות הטיפוליות בגיל זה לא זכו עד כה לתשומת לב מספקת בספרות המקצועית הפסיכואנליטית.
גוטמן אבנר מציגה גישה טיפולית ייחודית - "טיפול משולב הורה־פעוט" - המדגישה את חשיבות נוכחות התינוק בחדר הטיפולים ואת ההתערבות המוקדמת בקשר הורה־תינוק. הספר מתייחס למגוון רחב של מבנים משפחתיים מודרניים, כולל משפחות חד־הוריות, משפחות חד־מיניות, אימהות יחידניות והורות משותפת, ומציע תובנות על האתגרים הייחודיים שמבנים משפחתיים אלו מציבים בחדר הטיפול.
מה שמייחד את הספר הוא שילוב של ידע מקצועי, נגיעות אישיות וניתוחים פסיכואנליטיים של מקרים קליניים. גוטמן אבנר משלבת את ניסיונה העשיר בתחום עם חוויות אישיות, המוסיפות ממד נוסף לחשיבה הקלינית ולגיבוש דמותה כמטפלת.
הספר מזמין את הקורא למסע מרתק דרך עולמם הרגשי של תינוקות והוריהם, החל מההיריון ועד לשנים הראשונות לחיים. גוטמן אבנר מתייחסת לנושאים מגוונים כמו דיכאון אחרי לידה, מקומו של האב, והתמודדות עם אתגרי ההורות המודרנית. היא מעניקה לקורא הצצה נדירה לתהליכים הרגשיים המורכבים המתרחשים בראשית החיים, תוך שהיא מדגישה את חשיבותה של ההתערבות הטיפולית המוקדמת.
הספר מיועד בראש ובראשונה לאנשי מקצועות בריאות הנפש - פסיכולוגים קליניים, פסיכותרפיסטים, פסיכיאטרים ועובדים סוציאליים - העוסקים בטיפול בגיל הרך ובהורות המוקדמת. מטפלים המתעניינים בגישה פסיכואנליטית ימצאו בו תובנות קליניות מעשיות המשולבות במסגרת תיאורטית מגובשת, לצד כלים יישומיים לעבודה עם דיאדות וטריאדות הורה־תינוק.
סטודנטים ומתמחים בתחומי הפסיכותרפיה והפסיכולוגיה ההתפתחותית יפיקו תועלת מהסקירה המקיפה של תיאוריות ההתפתחות המוקדמת ומההדגמות הקליניות הממחישות את היישום המעשי שלהן. הספר מציע מבט בינתחומי ייחודי המשיק לתחומי הרפואה, החינוך והרווחה, ויכול לשמש מקור עיון רב־ערך לכל העוסקים בתחום הטיפול, הייעוץ והחינוך בגיל הרך.
הורים סקרנים וקהל רחב המעוניין להעמיק בהבנת עולמם הרגשי של תינוקות, ימצאו בספר כלי להבנת הדינמיקות המשפחתיות בראשית החיים. במיוחד רלוונטי הספר להורים המתמודדים עם אתגרים כמו לידה טראומטית, דיכאון לאחר לידה, או גידול תינוקות עם צרכים מיוחדים - הוא מציע פרספקטיבה מרגיעה המאזנת בין צרכי התינוק לרצונות ההורה, תוך מתן לגיטימציה למורכבות הרגשית הכרוכה בהורות.
כמקרה מבחן תרבותי, הספר מהווה תרומה חשובה לשיח המקצועי בישראל, המצוי בצומת דרכים בין מסורות טיפוליות אירופאיות לגישות אמריקאיות עכשוויות. חוקרים בתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית ימצאו בו תשתית תיאורטית עשירה למחקרי עומק על יחסי הורה־תינוק במצבי סיכון ובאוכלוסיות ייחודיות.
הקדמה
גלית גמפל
בספר מרתק זה נטע גוטמן אבנר משתפת אותנו הן בחשיבתה והן בדרכה המקצועית כמטפלת בהורים ובתינוקות. נטע היא מחלוצות הטיפול הפסיכולוגי בגיל הינקות בארץ, ובספר זה היא מספקת הבנה מעמיקה על הקשר בין הורים לתינוקותיהם ומביאה לידי ביטוי את תרומתה הייחודית לתחום הטיפול בהורים ותינוקות. בספר מקצועי ועשיר זה נטע פורשת את תפיסתה הטיפולית, את התיאוריות המדריכות ומלוות אותה, וכן מוסיפה תיאורי מקרה להדגמה ולהבהרה של חשיבתה הקלינית. במקביל, הספר מתאר את דרכה, את חוויותיה ואת התהוותה כמטפלת בתינוקות ובהוריהם.
לצד הבנת התהליכים הנפשיים העוברים על הורים במהלך ההיריון ולאחר הלידה, נטע עוסקת בהורות בחברה המודרנית, בהיבטים שונים של טיפול במשפחות הבאות מתרבויות מגוונות, ומעניקה הצצה לתרבויות שמעבר לים. בנוסף, היא גם בוחנת קשיים: הורות לתינוק עם מורכבות רפואית, דיכאון לאחר לידה, אובדנים. לכל אלה מתלווים תיאורי טיפול מרגשים ומעניינים, קטעים שהם בעיניי לב ליבו של הספר. נטע מכניסה אותנו לחדר הטיפולים ולתהליכים הנפשיים שהיא ומטופליה, הגדולים והקטנים, עוברים.
הספר מבוסס על עבודתה רבת השנים בתחום, חלקה במרפאת "אם־תינוק" שהקימה באיכילוב בשירות הפסיכיאטרי, וחלקה בקליניקה הפרטית שלה. לצד זאת, ישנם בספר פרקים שנכתבו בשנים האחרונות, וניתן לחוש בהם את רוח התקופה. הנושא הרב־תרבותי וזוויות ההסתכלות השונות מלווים את הספר לכל אורכו. גם הינקות היא מעין תרבות קדומה שכולנו היינו חלק ממנה והיא חלק מכולנו. נטע הקדישה את עבודתה לחקר "התרבות" הזו ולהנגשתה להורים ולאנשי מקצוע.
בספר זה, אוספת נטע את חוויותיה ומחשבותיה כמטפלת, כמדריכה, כמורה וכמנחה של צוותים מקצועיים לאורך ארבעים שנות עבודה. מרתק ללוות לאורך הספר את דרכה של נטע כמטפלת: לפגוש את הילדה העולה החדשה, הנערה הסטודנטית, אשת המקצוע הצעירה והפסיכואנליטיקאית, המגלה דרך המפגש עם אנשי מקצוע בארץ ובעולם תחום חדש ומרתק, ולעקוב אחר דרך התפתחותה עד לנטע של היום - המטפלת והמורה המנוסה, ובעיקר הסבתא הגאה. לכל אורך הספר ניתן לפגוש בנקודות מבט מרובות המעשירות את עבודתה.
נטע היא בעלת הבנה עמוקה בהתפתחות הילד ובפסיכואנליזה. בקליניקה שלה היא פוגשת תינוקות עם הוריהם, מתבוננת בהתנהגותם, משוחחת עם ההורים ומקשיבה לדברים שהם אומרים וגם למה שהם לא אומרים, ובוחנת את מערכת היחסים הקיימים בין השלושה. היא מעריכה את התפתחות התינוק ומנסה להבין את הסימפטום שלו דרך השלכות ההורה עליו והמשמעות שהוא נותן להן בעולמו הפנימי. עיקר עבודתה הטיפולית הוא שחרור התינוק מההשלכות הפתולוגיות של הוריו ופינוי מקום לתינוק ולאישיותו. בכך מתאפשר להורים ולתינוק ליצור קשר בריא יותר המשחרר את המשפחה מכבלי העבר, מפצעי הילדות של ההורים ומחרדותיהם. במקביל להבנתה את הדינמיקה בין השלושה, נטע שמה לב לקשר הנוצר בינה לבין ההורים; היא קשובה לרגשות ולמחשבות שמתעוררים בה כמטפלת וכאדם, ומשתפת את הקוראים בהם.
נטע עוסקת במפגש בין המילולי והלא־מילולי, בתרגום שפת הגוף של הפעוט להורים. בכל טיפול, אך כנראה בטיפול משולב הורה תינוק במיוחד, קיים מפגש בין המילולי והלא־מילולי;קיים מעבר בין שפות. המטפלת, "המדברת את שתי השפות", מתרגמת להורים את השפה הלא־מילולית של הילד ומבטאת במילים את ההשלכות של הוריו.
העבודה שלי עם נטע כעורכת מדעית של הספר הייתה מעשירה ומהנה, ולוותה במפגשים רבים ובשיחות מרתקות ומעמיקות על הקליניקה אך גם עלינו, על החברה שבה אנחנו חיים, על זהות, על אימהות, על הורות ועל סבתאות. כל זאת כשברקע התקופה הקשה בתולדות המדינה, כשהמהפכה המשטרית לא עוצרת ואסון ה־7 באוקטובר והמלחמה שינו את מציאות חיינו. הפגישות בינינו היו תומכות ומעוררות מחשבה.
נטע חותמת את הספר במילים: "הבנתי שהאם, גם אם אינה מתפקדת במיטבה, היא זו המכירה הכי טוב את תינוקה; אם אדע איך להתבונן בה ובתינוקה, היא תוביל אותי, תלמד אותי להכיר אותה ואת תינוקה. רק אז אוכל באמת לסייע לה".
אני חושבת שזה מסכם בצורה מושלמת את עמדתה הטיפולית והאנושית.
פתח דבר
מאז ומעולם מראה של תינוק עורר בי התרגשות ושמחה; תינוק - ישן, מחייך, מישיר מבט או בוכה - לא מותיר אותי אדישה, אם כאשר אני נתקלת בו בחיי היום־יום ואם במפגש עם הוריו בקליניקה. הרוך, התום, המתיקות והאופטימיות האפשרית - כל אלו פותחים את הלב. מהו סוד הקסם של ראשית החיים?
בראשית, הכול תם ונפלא,
כל נשימה מגלה תחושה חדשה.
כל חיוך הוא תגלית, כל מבט הוא אור,
בראשית, יש פלא שממלא את האוויר.
המפגש הראשוני שלי עם גיל הינקות באחד הכנסים הבינלאומיים, הילך עלי קסם, שבה את ליבי ואת מחשבותיי והוביל אותי לדרכי הטיפולית ולהתמקדות בגיל הרך. זו הייתה אהבה ממבט ראשון, שרק בדיעבד יכולתי להבינה ולתת לה מילים. בכל התחלת דרך ישנה סקרנות, מסע של חיפוש וגילוי הנסתר - מסע שאין בו רגע של שעמום. כתינוק הפוסע צעד אחר צעד לתוך העולם הגדול הזר והלא מוכר, כך הרגשתי פוסעת ומוצאת את דרכי המקצועית בתוך עולמו המרגש והמורכב של גיל הינקות. כשמאחוריי שנים ארוכות של עבודה פסיכואנליטית עם הורים ופעוטות, אני מבקשת מתוך ניסיוני הקליני להציג בספר זה את ההמשגות והעקרונות הטיפוליים שהתגבשו אצלי במהלך שנות עבודתי בתחום הפסיכותרפיה הורה־פעוט. זוהי מעין סגירת מעגל, הרצון להעביר את המורשת המקצועית שלי אך גם את אהבתי הרבה לעבודה הטיפולית החשובה, המרתקת והמספקת הזו.
למרות היותו ספר עיוני הפונה לקהל העוסק בבריאות הנפש של התינוק ושל הוריו, יש בספר גם נגיעות אישיות. בפרקים מסוימים שזורות חוויות אישיות - ממד נוסף לחשיבה הקלינית ולגיבוש דמותי כמטפלת.
גיל הינקות הוא שלב מכריע בהתפתחות הרגשית והנפשית של הפרט שבו מתהווה התשתית הבסיסית להמשך ההתפתחות לאורך החיים. חשיבותן של שלוש השנים הראשונות באה לידי ביטוי בתיאוריות הפסיכואנליטיות כמו גם בתיאוריות ההתפתחות השונות. יחד עם זאת, עד שנות ה־60 של המאה ה־20 ההתייחסות להתערבויות טיפוליות מתחת לגיל שלוש הייתה מצומצמת. תחום הטיפול הפסיכולוגי הורה־תינוק, היה עדיין בחיתוליו כשהקמתי ב־1993 את מרפאת "אם־תינוק" בשירות הפסיכיאטרי של המרכז הרפואי תל אביב (בית החולים איכילוב). הבנת עולם הינקות וראיית ההתפתחות הרגשית המוקדמת מהיבט אינטר־סובייקטיבי, הובילו לגיבוש הגישה הטיפולית שעל פיה אני עובדת - "טיפול משולב הורה־פעוט" בראייה פסיכואנליטית. התערבויות היכולות להשפיע עמוקות לא רק על התפתחות הילד, יחסי האובייקט המאוחרים שלו ובריאותו הנפשית, אלא גם על המערך הנפשי של הוריו.
את גישתי הטיפולית וההמשגות התיאורטיות המועלות בספר אני מבקשת להעביר לדורות הבאים של אלו המגלים עניין בתחום - אנשי טיפול בכלל, והעובדים עם הגיל הרך והינקות בפרט. כמו כן, הורים סקרנים יגלו עניין בקריאתו.
הספר כולל 14 פרקים ובכל אחד מהם מובאות חשיבה תיאורטית והדגמות קליניות על נושא נבחר. החוט המקשר בין הפרקים הוא הציר ההתפתחותי של התינוק והוריו החל מההיריון והלידה; ישנה גם התייחסות לנושאים ייחודיים הנוגעים לתקופת הינקות ואופן ההתערבות הטיפולית בהם.
הפרק הראשון הוא מבוא בעל אופי אישי יותר ובו אני מתארת את המסע שלי אל עולם גיל הינקות, החל מהחשיפה שלי לתחום, דרך הקמת "מרפאת אם־תינוק" וכלה בתהליך התגבשותי כפסיכואנליטיקאית המתמקדת ביחסי האובייקט המוקדמים של התינוק, ובהורות. בפרק השני אני סוקרת את מקומו של גיל הינקות ומשמעותו של הקשר הראשוני וגלגוליו השונים בחשיבה הפסיכואנליטית דרך תיאוריות התפתחות שונות. המטרה אינה סקירה תיאורטית אלא ציון היבטים תיאורטיים והמשגות מסוימות שהיוו תשתית רעיונית ואבני דרך שעליהן צמחה ונבנתה עבודתי הקלינית. בחלקו השני של הפרק מוצגות מחשבות על התהוות ומשמעות הקשר הראשוני המתפתח בין האם לתינוקה וחשיבותו להתפתחות הרך הנולד. בפרק השלישי מוצגת ההתערבות הטיפולית עצמה. יובאו מאפיינים של הפסיכופתולוגיה בגיל הינקות המנחים את הגישה הטיפולית. העבודה הקלינית תודגם דרך ניתוח מקרה מפורט. הפרק הרביעי מתייחס להבנת בכיו של התינוק משלושה היבטים שונים: הבכי כשפה עבור התינוק, כאבו של ההורה המתאבל, ובכיו העצור של המטפל במהלך שעה טיפולית או בעקבותיה. אביא היבט מסוים של הקשר הטיפולי שאינו קשור לתהליכי העברה והעברת הנגד, אלא מתייחס לפן מציאותי בקשר שבין שני סובייקטים - המטפל והמטופל. הפרקים החמישי והשישי מתמקדים בראשית החיים - היריון, לידה ואימהות - עם דגש על התהליכים הרגשיים והנפשיים המורכבים העוברים על האישה בשלב זה בחייה. פרק חמש מוקדש להבנת המורכבות הרגשית הקשורה להיריון ולתקופה הסב־לידתית, והשפעתן על המערך הנפשי של האישה בהופכה לאם. פרק שש עוסק באימהות ומצבי משבר אחרי לידה. אני מביאה את תפיסתי המקצועית למשברים אלה ואת גישתי לטיפול בדיכאון לאחר לידה. ראייה המתבססת על הבנה אינטר־סובייקטיבית, השמה במרכז הבמה את הקשר אם־תינוק והרואה בו את המאיץ למשבר ולהתפרקות הדיכאונית; ההתייחסות לדיכאון לאחר לידה כאל תופעה ייחודית, שמתרחשת בתוך הקשר אם־תינוק ומשפיעה הן על מצבה הנפשי של האישה והן על התינוק והתפתחותו. הפרק השביעי מוקדש לאבא. לא מעט דובר ונכתב על האב כהורה, מקומו במשפחה, תמיכתו באם ותרומתו להתפתחות הילד: "הרי לכל אדם יש אבא, בין שהוא קרוב ובין שהוא רחוק, אבא שמצוי בקרבו או אב בעצמו" (כ"ץ, 2009). במהלך העבודה הפסיכואנליטית בהתערבויות המשולבות אם־אב־תינוק, נחשפתי לעולמו הפנימי המורכב של האב והשלכותיו על ילדיו, והן הבהירו לי עד כמה נוכחותם משמעותית בכל הנוגע לעבודה הקלינית בגיל הרך והינקות. ברצוני היה לתת מקום לאב כאל סובייקט בפני עצמו - לא רק בהתייחס לתפקידו בחייו של הילד, או כקיים כמעטפת המאפשרת לאם תפקוד מיטבי, אלא לחשוב עליו כפרט, להבין את עולמו הפנימי על ייצוגיו הפנימיים. נושא שלושת הפרקים הבאים (שמונה, תשע ועשר) הוא הורות. בפרקים שמונה ותשע אני מעלה סוגיות שונות באשר להורות בעידן המודרני; השפעתם של שינויים חברתיים, טכנולוגיים ומדעיים על מבנה ותפקוד המשפחה במאה ה־21, והאתגרים הטיפוליים הניצבים במפגש עם מגוון המשפחות המודרניות. הפרק השלישי הנוגע להורות (פרק עשר) מתמקד בהתמודדות הלא פשוטה של הורים לפעוטות עם נכות התפתחותית או עם מחלות קשות, והתהליכים הרגשיים המורכבים העוברים עליהם. את המעגל ההתפתחותי סוגר פרק אחת עשרה המוקדש למוסד הסבות. מקומם ותפקידם של הסבים והסבתות בתוך המשפחה בעידן המודרני; משמעות וחשיבות ההעברה הבין־דורית כפי שמתגלה מנוכחותם הבולטת של הורי ההורים בתוך השיח הטיפולי. שני הפרקים האחרונים של הספר חושפים את התמודדותו של המטפל מול סיטואציה ייחודית בתוך חדר הטיפול שבה הוא מרגיש שהוא נאלץ לצאת מאזור הנוחות שלו (פרק שתים עשרה, על מפגש בין תרבותי; פרק שלוש עשרה, התרשמויות מעבר לים).
את הספר חותם "אפילוג" שבו ניסיתי להעלות על הכתב כמה תובנות שהתגבשו אצלי לדמותי כמטפלת, והתרומה של עבודה עם תינוקות להתפתחות האישית שלי כאדם, כאימא וכסבתא.
כולי תקווה שקוראי הספר ייחשפו להיבטים חדשים ולהתבוננות אחרת על גיל הינקות. ולמטפלים שביניהם - רצון לצלול לתוך טיפולים משולבים הורה־ תינוק ממוקדי קשר ולהכיר בחשיבותם.
הערה לקוראים
כל דמות המוזכרת בספר היא פסיפס מורכב המבוסס על מספר רב של מקרים קליניים. כולן מוסוות מכל בחינה ואין כל דמיון בין הדמויות בספר לבין המטופלים במציאות.
1
מבוא - המסע האישי שלי לעולם הינקות
"את פסיכולוגית שמטפלת בתינוקות?"
"מה אפשר לעשות איתם בכלל? הם הרי לא מדברים ולא מבינים..."
בכל שנות עבודתי אני נתקלת לעיתים תכופות במשפטים שכאלה - ורבים אחרים ברוח דומה - כשאנשים שומעים לראשונה על עיסוקי המקצועי. ולא רק הורים מתוסכלים מגיבים כך - גם אנשים משכילים בכלל, ועמיתים למקצוע בפרט. בספר זה, הבנוי על תשתית החוויות שחוויתי כמטפלת, כמדריכה וכמנחה של צוותים מקצועיים, אני מבקשת לנסח תובנות קליניות שהתגבשו אצלי בשנות העבודה הארוכות. פרקי הספר מבוססים על הרצאות שנתתי בעבר ומשקפים את תפיסת הטיפול הייחודית שלי, תפיסה שנקנתה בארבעים שנות עבודה בתחום. אני מקווה להציע בו תשובה ניצחת לכל מי שעוד מרימים גבה כשאני מספרת להם על נוכחותו של תינוק בחדר הטיפולים.
מסע ארוך ורב־פיתולים עשיתי בעולם הינקות, עולם מורכב, שרב בו הנסתר על הגלוי, ואני מבקשת לחלוק בדפים אלה משהו מן החוויות שחוויתי במסע זה שעשה ועודנו עושה, אותי מטפלת - ואנליטיקאית - קשובה יותר, טובה יותר. אמנם דומה שאין עוררין על כך ששלב הינקות והגיל הרך הוא שלב התפתחותי קריטי בחיי האדם: שנים שבהן אפשר לסייע בפיתוח עולמו המנטלי והקוגניטיבי של הפעוט או, חלילה, לשבש את התפתחותו התקינה. ובכל זאת אני כותבת ספר זה בתחושה של שליחות: רבים הם המטפלים ואנשי המקצוע המכירים בחשיבותו המכרעת של גיל הינקות אבל בכל זאת חוששים להכניסו בשערי המערך הטיפולי שלהם. הדברים בספר זה מכוונים בראש ובראשונה אליהם. ובה בעת אני מכוונת את דברי גם אל הקהל הרחב, ובעיקר אל הורים המתלבטים יומיום בשאלות שעניינן הורות. הורים אלה, אחרי ככלות הכול, הם שעוררו בי את הסקרנות לרדת לחקרי הנושא. שנות העבודה מול הורים אלה הן שזימנו לי את האתגרים וההתנסויות שבבסיס התפקיד המורכב כל כך, המרתק כל כך, שהוא הוא ההורות.
לא רק תחושת שליחות מקצועית דוחקת בי להעלות את הדברים על הכתב. יש לדברים גם פן אישי. שנות ילדותי היו רצופות משברים ופרידות. נולדתי בקהיר שנתיים לאחר תום מלחמת העולם השנייה. תהפוכות הגורל טלטלו את אבי, שגדל בדרזדן, ואת אמי, שנולדה בוורשה, להיפגש דווקא במצרים. הוא, דוקטור לכלכלה וקומוניסט מושבע, ברח מאימת הנאצים לקהיר משום שלאביו היו קשרים עסקיים ענפים בה. היא, שעלתה לישראל בשנות ה־30 של המאה ה־20, מיקרוביולוגית בהכשרתה, יצאה ערב מלחמת העולם השנייה לקהיר כדי לסייע בבית החולים היהודי בעיר. לא זו בלבד ששנות חיי הראשונות התאפיינו במעברים בין ארצות ושפות - ממצרים לאיטליה, מאיטליה לצרפת, מצרפת לישראל - הן גם היו רוויות פרידות כואבות מההורים: כפעוטה נשלחתי בצרפת לבית ילדים, וכילדה קטנה בישראל נשלחנו, אני ושתי אחיותיי, לפנימייה. חוויות מוקדמות אלה, שהיו כרוכות בהתמודדויות רגשיות לא פשוטות, הן שסללו את דרכי, במודע או שלא במודע, אל עולם הפסיכולוגיה בכלל ואל שנות הינקות בפרט. הן בוודאי גם חיזקו אותי והכשירו אותי להיטיב להתמודד עם רגעי משבר ולהכיל מנעד רחב של מורכבויות: הן של מטופליי והן שלי עצמי. מקובל לומר שממשברים אפשר לצאת מחוזקים. ואמנם, על בשרי חוויתי שנגיעה במקומות הפגיעים ביותר של הילדות המוקדמת מפתחת את היכולת לחמלה - כאדם וכמטפל.
פסיעות ראשונות בעולם הינקות
מהו סוד קסמו של גיל הינקות? המסתורין? הלא מוכר? תחושת הראשוניות, בראשיתם של דברים שהעתיד פתוח והכל עדיין אפשרי?
במהלך הכשרתי כפסיכולוגית קלינית וכפסיכואנליטיקאית, קראתי והתעמקתי בתיאוריות ההתפתחות השונות הנוגעות לראשית חיי הנפש של הפרט ובכתבים המתייחסים לפסיכואנליזה של הילד. למדתי, השכלתי והחכמתי, אולם עיקר העבודה הקלינית הפסיכואנליטית שלי התמקדה במבוגרים ובילדים מגיל שלוש. החשיפה המקצועית הראשונה שלי לשנות החיים הראשונות הייתה במהלך שנות ה־80 של המאה ה־20 (1986), בכנס של האיגוד הבינלאומי לבריאות הנפש של התינוק, ה־WAIMH (World Association of Infant Mental Health) שהתקיים בלוגנו שבשוויץ. במהלך הכנס התוודעתי לאנשי מקצוע מן המעלה הראשונה ולאנליטיקאים בכירים, שכל עניינם היה גיל הינקות - חשבו תינוקות, דיברו תינוקות, והבינו תינוקות. נחשפתי אז לעולם שהיה חדש עבורי, אך היה קיים על המפה כבר לא מעט שנים. גיל הינקות מופיע בתיאוריות הפסיכואנליטיות הקלאסיות בעיקר בהתייחס לעולם הנפש והתפתחות העצמי של המבוגר, ויש לו אזכורים, כמובן מאליו, בפסיכואנליזה של הילד והמתבגר. אך גיל הינקות לא קיבל מקום בזכות עצמו ברמה הקלינית.
רנה שפיץ (Spitz, 1887-1974) היה הראשון שהקדיש חשיבה וחקירה מעמיקים ונתן הכרה לקיום הנפשי של תינוקות. דרך עבודתו בבתי ילדים והתיעוד בסרטים שפרסם, הוא הפנה את תשומת הלב של הקהילה המקצועית והפסיכואנליטית לסבלם הנפשי של תינוקות ולתוצאות הפתולוגיות של חסך רגשי בגיל הילדות. דרך המושגים של אשפזת (Hospitalism, 1949) ודיכאון תלותי (Anaclitic Depression, 1946) המשיג שפיץ את הסבל, האבל והדיכאון שתינוקות חווים בעקבות פרידה מאמותיהם והיעדר דמות התקשרות קבועה, הבאים לידי ביטוי בהבעות פניהם העצובות, החלולות והחתומות.
סלמה פרייברג (Fraiberg, 1918-1981), ממייסדות תחום בריאות הנפש של התינוק, הייתה הראשונה להצביע על הסבל המתקיים בתוך הקשר אם־תינוק כגורם משפיע על התפתחותו, עולמו הפנימי ובריאותו הנפשית העתידית של הפעוט (השנים המופלאות, 1977 [1959]). היא נחשבת חלוצה בתחום הטיפול הפסיכואנליטי המשולב הורים־תינוקות ופעוטות, שבין השאר עבודתה על חשיבות ההעברה הבין־דורית של טראומה (רוחות רפאים בחדר הילדים, Ghosts in the Nursery, 1975) מוכרת עד היום כפורצת דרך.
בסוף שנות ה־70 וראשית שנות ה־80 של המאה ה־20 העניין בגיל הינקות הלך וגדל ברמה הקלינית והתיאורטית. פסיכואנליטיקאים, רופאי ילדים ומטפלים מהתחום הפארה־רפואי החלו לעסוק יותר ויותר בהעמקת ההבנה של עולמם הרגשי של תינוקות.
ג'ון בולבי (Bowlby, 1907-1990), אבי "תיאוריית ההתקשרות", הדגיש את חשיבותם של יחסי האובייקט המוקדמים והשפעתם על הקשר הראשוני וההתפתחות הרגשית המאוחרת. הקשרים הרגשיים של הרך הנולד עם הדמויות המשמעותיות בחייו, משמשים עבורו בסיס בטוח לחקירת הסביבה החברתית. בעתות מצוקה הפעוט יחפש את הקירבה לאותן הדמויות. היווצרותן של התקשרויות רגשיות מוקדמות תשפיע על ההתפתחות האישית והרגשית המאוחרת יותר. אירועי חיים, כגון פרידות פתאומיות מדמות ההתקשרות הראשונית או היעדר קשב ורציפות בקשר, עלולים לפגוע בהתפתחות הרגשית והקוגניטיבית העתידית. בולבי זיהה שלושה דפוסי התקשרות אצל פעוטות שילוו את הפרט לאורך התפתחותו:
• התקשרות בטוחה - הדמות המטפלת בפעוט היא נוכחת, תומכת ומגיבה, והילד חש בטוח בעצמו על מנת לחקור את העולם שסביבו. ברגעים מאיימים הילד יחפש קרבה לדמות המטפלת על מנת להירגע. לאחר הסרת האיום הילד יחזור לפעילות שגרתית.
• התקשרות לא בטוחה חרדתית/אמביוולנטית - התנהלותה של הדמות המטפלת בפעוט אינה עקבית, והילד אינו מרגיש מספיק בטוח שיקבל הגנה ממנה בעת הצורך. ברגעים מאיימים הילד יחפש קרבה והגנה, ייצמד לדמות ויתקשה להתנתק ממנה גם כאשר יחלוף האיום.
• התקשרות לא בטוחה, נמנעת - הדמות המטפלת בפעוט מתנהלת בקרירות, מתעלמת ממנו או דוחה אותו באופן שאינו מספקת לו הגנה. מתפתחת אצלו ההכרה כי אינו יכול לפנות לדמות זו ברגעים מאיימים. במצבי לחץ האיום של הדחייה יהיה חזק ועם הזמן יחדל לחפש הגנה אצל הדמות המטפלת בו.
מן הראוי להזכיר גם את הפסיכואנליטיקאית לילדים פרנסואז דולטו (Dolto, 1908-1988) ואת תרומתה לעולם הפסיכואנליזה של הילד בכלל ולהבנת עולמם של פעוטות בפרט. דולטו הייתה חלוצה בעבודה קלינית עם תינוקות ובהכרה בחשיבות הקשב והדיבור הישיר עם ילדים צעירים מאוד, והדגישה את חשיבות החוויות הרגשיות המוקדמות בעיצוב אישיותו של הפרט בעתיד. דולטו שמה במרכז הבמה את הקשרים בין הורים וילדים ועודדה את ההורים לתקשורת מילולית מוקדמת עם ילדיהם. ב־1979 ייסדה את "הבית הירוק" בפריז,1 מרחב פתוח לפעוטות מגיל לידה ולהוריהם, היכולים לבוא באופן אנונימי על מנת לשאול שאלות, להתייעץ, לחבור להורים אחרים או פשוט לשהות שם ולנוח.
דניאל סטרן (Stern, 1934-2012), שחקר את עולם הינקות דרך תצפיות ישירות של תינוקות וניתוח מיקרו־אנליטי של דיאדות אם־תינוק, הוא זה שתבע מושגים כמו התכווננות (Attunement),2 משחק הדדי בתוך הקשר, המערך הנפשי האימהי, עולם הייצוגים המנטליים של האם, והדגיש את האינטר־סובייקטיביות של הדיאדה אם־תינוק. סטרן הוא הראשון שבנה תיאוריית התפתחות שאינה מבוססת על דיווחים בדיעבד של מבוגרים ושנקודת המוצא שלה אינה פסיכופתולוגיה. זוהי תיאוריה התפתחותית המבוססת על חקר החוויה הסובייקטיבית של התינוק מלידה ועד גיל שלוש (עולמם הבין־אישי של תינוקות, 2005 [1985]) שמתארת את תחושות חוויית העצמי השונות של התינוק, כמתהוות ומתגבשות באינטראקציה מתמדת עם תפיסתו את הזולת ואת קשריו הבין־אישיים עם האחר.
טרי ברזלטון (Brazelton, 1918-2018), חלוץ בתחום רפואת הילדים, תרם רבות לרווחתם של תינוקות המאושפזים בבתי חולים והדגיש את חשיבות הקשר עם ההורים ונוכחותם במהלך אשפוזם של ילדיהם. הוא התייחס לא רק לבריאותם הפיזית של פעוטות אלא התמקד גם בהתפתחותם הפסיכולוגית וברווחה הרגשית שלהם. הוא הרחיב את דעת אלו העוסקים ברפואת ילדים ויילודים והעלה למודעותם את ההיבטים הרגשיים של התינוק ולדיאלוג המוקדם המתקיים בינו לבין הוריו. הוא התייחס לתינוק כאל ישות חברתית המתקשרת עם סביבתה מרגע לידתה דרך התנהגותה, שבהיעדר מילים משמשת לה כשפה. בסולם ההערכה שבנה ליילודים מלידה עד גיל חודשיים Neonatal Behavioral Assessment Scale (1973, NBAS), המשמש ככלי התבוננות משותפת של הרופא ושל ההורים על היילוד, ניתן לקבל תיאור לא רק של מצבו הפיזיולוגי/הגופני אלא גם של כוחותיו ותגובות ההסתגלות שלו למציאות החדשה שלו.
לאור העניין הרב, הניסיון הקליני, הידע התיאורטי והידע המחקרי שהצטבר, הוקם ב־1980 ה־WAIPAD, "האיגוד העולמי לפסיכיאטריה של גיל הינקות והמקצועות הנלווים", המאגד את אנשי המקצוע הרבים שעוסקים בתחום. ב־1992, בהשפעתם של הפסיכואנליטיקאים לילדים הצרפתים סרז' לבוביצ'י (Lebovici, 1915-2000) ומישל סולה (Soulé, 1922-2012), שונה השם של הארגון ל־WAIMH, "האיגוד העולמי לבריאות הנפש של התינוק". האיגוד שם לו למטרה "קידום החינוך, המחקר וההוראה של ההתפתחות המנטלית, הרגשית והחברתית בגיל הינקות, ובחינת השפעתה על ההתפתחות התקינה והפסיכופתולוגיה בהמשך החיים. כמו כן, לקדם שיתופי פעולה בינלאומיים בתחום, דרך פרסומים וכנסים אזוריים ובינלאומיים".3 ההתעניינות בעבודה הקלינית בנושא שפשטה גם בארץ, והקמתן של יחידות קליניות לטיפול בהורים ותינוקות, הובילו לכך שב־2001 נוסדה "העמותה הישראלית לבריאות הנפש של התינוק" ומאז היא מסונפת לאיגוד העולמי.
בימי הכנס בלוגנו נפקחו עיניי, ונחשפתי בין השאר לעבודותיהם ומחקריהם של סטרן (Stern), ברטרן קרמר (Cramer) ואליסיה ליברמן (Lieberman), שהטביעו בי רושם עמוק. התחוור לי בצורה ברורה, שתחום הינקות הוא התחום שבו אני רוצה להתמקד. לא פעם שאלתי את עצמי כיצד לא הבנתי מוקדם יותר בהתפתחותי האישית והמקצועית שזה מיקוד העניין המקצועי שלי. אני מניחה כי רצוני הלא מודע להימנע מלגעת בזיכרונות ילדות מוקדמים והצורך להדחיקם שוב ושוב הובילו למסלול המקצועי שבו בחרתי; הייתי כנראה זקוקה לנוע במעגלים בהכשרתי המקצועית (פסיכולוגית לילדים, פסיכואנליטיקאית למבוגרים, תצפיות בתינוקות, פסיכואנליטיקאית לילדים) להרגיש את החסר בעבודתי ולהטמיע את התובנה על משמעות ראשית החיים - לא רק ברמה האינטלקטואלית אלא גם ברמה הטיפולית - על מנת להגיע ללב העצמי המקצועי שלי. הבנתי שאירועי חיים וחוויות ילדות מוקדמות שלי הטביעו בי את חותמם, ומשכו אותי בבגרותי להעמיק בהבנת השנים הראשונות של החיים והתוו במידה לא מעטה את דרכי המקצועית. המודעות שרכשתי במהלך הטיפול הפסיכואנליטי האישי שעברתי, לידת שני בניי, היותי אם, ומות הוריי - כל אלו אפשרו לי להיפתח לגיל הינקות, לרצון וליכולת להתמודד עם זיכרונות ילדותי המוקדמת ולהעז לצלול לעומקי המורכבות שהם עוררו בי.
*המשך הפרק זמין בספר המלא*
הערות
1. הבית הירוק (La Maison Verte) שהקימה הפסיכואנליטיקאית הצרפתייה פרנסואז דולטו בפריז הוא מרכז שבו תינוקות, פעוטות והוריהם יכולים לשחק, להיפגש ולשוחח עם אנשי מקצוע בתחום הפסיכולוגיה והחינוך באווירה תומכת ופתוחה. המרכז נועד להקל על המעבר שבין הבית לבין חיי החברה, להעניק מרחב בטוח שבו ילדים יכולים לפתח עצמאות חברתית בנוכחות הוריהם, וכן לספק להורים תמיכה וליווי רגישים.
2. מושג בסיסי בתיאוריה ההתפתחותית האינטר־סובייקטיביות של סטרן, המתאר את היכולת והרגישות המיוחדות של הדמות המטפלת הראשונית לקלוט באופן מדויק ולתת משמעות לאותות הלא מילוליים של התינוק. המטפל צריך להיות לא רק קשוב לאיתותי התינוק אלא גם לוודא שתגובתו תהיה רגישה ובתזמון נכון ומדויק. סטרן מדגיש את חשיבות אותם רגעים אינטראקטיביים שבין התינוק והמטפל שלו בעיצוב התפתחותו הרגשית והחברתית של התינוק. ההתכווננות נחשבת כאבן בסיס ליצירת התקשרות בטוחה שתשפיע בהמשך על ההתפתחות המאוחרת יותר של הילד, כמו היכולת לוויסות רגשי ויצירת מערכות יחסים.
3. המטרות מוגדרות באמנת הארגון העולמי (ניתן לעיין באתר WAIMH).
