במשך ארבעים שנות עבודתי כפסיכולוגית חוויתי את שלבי ההתפתחות של מקצוע הפסיכולוגיה ואת התהפוכות מרחיקות הלכת שפקדו אותו. בראשיתה נתפסה הפסיכולוגיה כתחום אזוטרי, אפוף סודיות ומסתורין, המיועד בעיקר לחולי נפש מוסתרים מעין או לבעלי מופרעויות קיצוניות. טיפול פסיכולוגי נועד אז לריפוי האי-נורמליות, ורק מספר קטן יחסית של פסיכיאטרים ופסיכולוגים עסקו בו, בעיקר יוצאי ארצות אירופה ובמיוחד יוצאי גרמניה.
גם לפני ארבעים שנים, כשהתחלתי לעסוק בטיפול פסיכולוגי, עדיין היה המקצוע בחיתוליו. ואולם מלחמות ומצבי אסון שאירעו במהלך השנים האלה האיצו את תהליך ההתמקצעות בתחום זה, והיום כמעט שאין אירועים טראומטיים שאינם מלוּוים בתמיכה פסיכולוגית. יעיד על כך פינוי גוש קטיף ב-2005 שהצריך התערבות נרחבת בשתי הקבוצות - המפנים והמפונים - והתמיכה בנפגעי טרור ומלחמות.
בספר זה אני מציגה כמה מסקנות כלליות, פרי עבודתי רבת השנים בפסיכולוגיה, הן בנוגע להתפתחותו של מקצוע הפסיכולוגיה ולמקום שהוא תופס היום בתרבות ובהוויה הישראלית, והן בנוגע לעצמי, כאדם וכמטפלת.
בחרתי לקלוע בספר זה מעין צמה וירטואלית המורכבת משלושה גורמים. האחד, אירועים מכוננים מחיי האישיים שעיצבו את אישיותי ושהיוו תשתית לתפיסת העולם המקצועית שלי. השני, סיפוריהם של המטופלים המדגימים את התהליך הטיפולי על סוגיו השונים. השלישי, הרקע התיאורטי המלווה את העבודה הטיפולית, המסביר והמאיר אותה.
שלושת המרכיבים האלה מובאים בספר כשהם משולבים זה בזה ויוצרים יחד יחידה רבת פנים, ייחודית ומעשירה. נראה לי שחיבור זה בין האישי למקצועי חורג מהתחום הפרטי הצר ויש בו הקשר מורכב יותר הנוגע בארכיטיפים אנושיים ותרבותיים.
נוכחתי לדעת שבתהליך ההתמקצעות משתתפים אירועים מרכזיים מעברו של הפסיכולוג. במשך שנות התמחותו הוא לומד להכיר בהם ולגייסם לארסנל של כישוריו המקצועיים. חלקים אישיים אלה, שהיוו מניע להתפתחותי ולחיפוש הדרך המתאימה לאישיותי, יצרו את התשתית להתפתחות האמפתיות וההזדהות הדרושות בטיפול הפסיכולוגי. עם זאת יבחין הקורא בוודאי שמרכיב הסיפור האישי מתמעט והולך עם השנים. הסיבה לכך היא שעם התגבשות האני הפרטי והמקצועי נזקקתי פחות ופחות לניסיון האישי שלי כדי לבנות ולחוש את האמפתיה כלפי מטופלי.
המרכיב השני - סיפוריהם של המטופלים - מובאים בשלושה צמתים של מחזור החיים: ילדות והתבגרות, אמצע החיים והגיל השלישי. בכל אחד מהצמתים האלה חשו המטופלים שהגיעו למחסום שמנע את התקדמותם לשלב החיים הבא. הנושאים העיקריים שהעסיקו אותם היו חיפושי תיקון לאובדנים והתמודדות עם שכול. מרביתם נתקעו באבלות כרונית שחסמה את התפתחותם והפריעה להתקדמותם. נושאים שכיחים אחרים הם נטישה פיזית או רגשית בגיל הילדות, חרדה קיומית, ותחושת הדיכאון הבאה בעקבותיה. בתוך המרקם הזה העדפתי להדגיש את התיקונים של אמצע החיים ואת התיקונים המאוחרים של הגיל השלישי.
רבים מהמטופלים חזרו לטיפול בתקופות שונות של חייהם, שכן מכל אחת מהתקופות אפשר ללמוד ולהסיק גם לגבי התקופות האחרות במהלך החיים. מה גרם להם לחזור? מה עזר ומה היה רלוונטי? את יוסי למשל פגשתי לראשונה לפני שלושים שנים כשהיה נער מתבגר מרדן שנפלט מבית ספר תיכון. הוא חזר בשנית לטיפול בהיותו כבן שלושים, נשוי ולא באושר. והוא ממשיך בטיפול גם היום, בהיותו כבן חמישים כמעט, ומבקש לערוך בדיקה ותיקון באמצע חייו. מה הניע את יוסי לפנות אלי לסבב טיפול שלישי? האם הוא חזר משום שהטיפול בו נכשל?
בסבב הראשון נתן הטיפול ליוסי כלי התמודדות שהתאימו להוויית חייו באותה העת כנער מתבגר, שכללה מרד, אנרכיזם וקריאת תיגר על הסדר ועל הנוקשות של מסגרת חייו. מסבב זה הוא לקח עמו משפט אחד שאמרתי לו, אשר שימש לו כמנטרה מטפורית במשך שנים רבות. בשלב זה אף התעורר האמון שלו בברית הטיפולית שנוצרה בינינו. בסבב השני הוא חזר ובדק בעזרת כליו של האדם הבוגר את נקודת הזמן החדשה שבה היה נתון.
אין אנו יודעים היכן נקלטים ונובטים משפטים שנאמרו לעתים בהיסח הדעת, משפטים שהם לפעמים חסרי פשר, אך קולעים למקום אידיוסינקרטי, סובייקטיבי וייחודי, ואולי אפילו לתקופת התפתחות קדם-מילולית. משפטים אקראיים אלה סופחים איתם משמעות-על שהיא מעבר לזמן ולמקום שבהווה.
אינני חושבת שניתן למדוד את הטיפול באמות מידה דיכוטומיות של הצלחה או כישלון. המטופלים המוצגים בספר זה חשו בצורך לערוך בדיקות חוזרות בתקופות מעבר משמעותיות במחזוריות החיים, שתוחלתם מתארכת והולכת ונעשית מורכבת יותר, כדי לתחזק ולבדוק את עצמם מחדש. מעברי החיים הצריכו ארגון מחדש וגיוס כוחות רגשיים. הטיפול הדגיש את החיפוש אחר משמעויות נוספות שהן מעבר להישגים החומריים של כאן ועכשיו.
הבדיקה והגילוי שאין אנו מועדים לחיות חיים רוויי חרדה וקונפליקטים, ובעקבות זאת עדכון סיפור חיינו ועריכת שינוי בהם - אלה הם משמעות התיקון.
*
הספר מחולק לחלקים אחדים: הקדמה, מבוא וחמישה פרקים. פרקי הספר מחולקים על פי התקופות במחזור החיים: ילדות, אמצע החיים, וגיל הזִקנה. חשוב היה לי להביא לידיעת קהל הקוראים תובנות ודרכי התמודדות בכל אחד משלבי החיים. אני מקווה שהקוראים יזדהו עם סיפוריהם של המטופלים, יפנימו את התובנות והמסקנות שהגיעו אליהן, ויפיקו מהן תועלת.
שמותיהם ופרטים מזהים אחרים של כחמישה עשר המטופלים שסיפוריהם מובאים בספר זה, מוסווים. החומר שנבחר להציגם הוא לפי העניין שהוא מעורר ולפי מידת האוניברסליות וההכללה המשתמעות ממנו, שהן מעבר לנושא המסוים והאישי. לדוגמה, נושא היתמות ותיקונו.
בעת כתיבת הספר הזמנתי אלי את המטופלים האלה ומרביתם הסכימו ואף ביקשו להוסיף פרטים על שנכתב עליהם. חלקם סיפרו שקיבלו את הזמנתי ברגשות מעורבים, חששו להתעמת מחדש עם נושאים כאובים וטעונים שחוו בשעתם. אך לאחר שקראו את החומר, חשו הקלה ורווחה. החוויה היתה נעימה להם. חלקם ביקשו לשנות את השמות המוסווים לשמות חיבה מסוימים, והוסיפו ועדכנו פרטים שאותם זכרו בדייקנות. היה מִתאם גבוה בין הכתוב לבין זיכרונותיהם, שנשארו חדים ובהירים. הם חזרו על משפטי מפתח או מטפורות שנאמרו במהלך הטיפול שהמשיכו ללוותם במשך השנים. למרביתם היתה דעה חיובית על הטיפול, וגם אם לא כולם נעזרו בו באופן גורף, רישומי הטיפול נחרטו ולא הועמו גם לאחר כעשר שנים.
מטרתי העיקרית בכתיבת הספר הזה היא לתאר את חיפושי הדרך השונים והמורכבים לתיקוני חסכים או צלקות העבר. תיקונים שהיו הכרחיים לבריאותם הנפשית של המטופלים. לעתים המטופלים הפנו לטיפול גם את בני משפחותיהם, בני הדור השני ואף השלישי. פרספקטיבה של שלושה דורות אינה שכיחה, ולכן מצאתי לנכון לשתף את הקורא בזכות הזאת שנפלה בחלקי.
מבוא: התיאוריות שעיצבו את תפיסת העולם המקצועית שלי
מאז תחילת שנות השישים, השנים שבהן התחלתי לעסוק בפסיכולוגיה, עברו דורות אחדים מרובי אירועים ותמורות. פרק זמן זה סיפק לי פרספקטיבה רחבה שהובילה אותי למסקנה כי בשל מורכבותו של האדם בהוויה העכשווית נדרשת עתה רבגוניות בסוגי הטיפול. צורך זה מעמיד בפני המטפל אתגר טיפולי רב ממדי, ולכן בצד הטיפול הפרטני התמחיתי גם בטיפול זוגי ובטיפול משפחתי וקבוצתי. שילוב זה של שלושת תחומי העבודה - הפרטני המשפחתי והקבוצתי - הניב מסקנות ייחודיות. שלושה זרמים מרכזיים בפסיכולוגיה: הזרם האנליטי-דינמי, הזרם הקוגניטיבי-התנהגותי והזרם האקזיסטנציאלי. הזרם האנליטי-דינמי מושתת על התיאוריה הפסיכואנליטית הפרוידיאנית, שלפיה האדם מוּנע בילדותו על ידי דחפים מיניים ותוקפניים, שהודחקו והפכו לקונפליקטים פנימיים בלתי מודעים. הטיפול בשיטה זו משתמש ב"העברה" (transference) וב"העברה נגדית" (counter transference) כאמצעי טיפול מרכזיים, כלומר בייחוס והשלכה של רגשות וחוויות מעברו של המטופל למטפל ולתהליך הטיפולי. תהליך זה קורה עקב הקישור שהמטופל עושה בין המטפל לבין דמויות מעברו, ולהפך.
הזרם הקוגניטיבי-התנהגותי עוסק בתחומי החשיבה, התפיסה, הקשב והזיכרון. הוא מדגיש את יכולתו של המטופל לרכוש מיומנויות, להסיק מסקנות ולקבל החלטות מחודשות.
הזרם האקזיסטנציאלי עוסק בקיום האנושי בעידן המודרני ומתמקד בחרדותיו של האדם החש ניכור וחרדות לנוכח היכחדותן של האמונות הדתיות המסורתיות והאמיתות האבסולוטיות. גישה זו מציגה דו-שיח חדש לנבדלותו של היחיד וליחסיו עם הזולת, שנמצא לה שימוש רב ערך בפסיכולוגיה.
לאחר שהתנסיתי והתמחיתי בגישות טיפוליות אחדות, התמקדתי בטיפול האקזיסטנציאלי ורכשתי את המיומנויות הטיפוליות הנובעות ממנו. הבחירה התאימה לתפיסת עולמי ולערכי החברתיים. הושפעתי מהפילוסופיה האקזיסטנציאלית שמתוכה צמח ניתוח הייצוגים הבין-אישיים והתוך-אישיים (Transactional Analysis - T.A.) - העסקות (טרנסקציות), שהן מעין חוזים אישיים שאדם עושה בינו לבין עצמו ובינו לבין החברה - וכן מתורת הגשטלט, ומצאתי את השילוב בין שתי הפרקטיקות האלה.
במיוחד הושפעתי משני רעיונות מרכזיים בפילוסופיה האקזיסטנציאלית, שאת עקרונותיה פרסם הפילוסוף הצרפתי ז'אן-פול סרטר (Sartre 1965) בתקופת מלחמת העולם השנייה ולאחריה. האחד, נושא הבחירות העומדות לרשותו של האדם, והאחריות שיש לו עליהן ועל התוצאות הנובעות מהן. הנושא האחר הוא החרדה הקיומית המובנית באדם, היוצרת אצלו מצוקות ותחושות של ניכור ובדידות. נראה כי חרדה זו החריפה מאוד במאה העשרים שידעה שתי מלחמות עולם עקובות מדם וניפוץ של אמונות, אידיאולוגיות ומסגרות חברתיות, אשר גרמו ליחיד לחוש כי הוא חי בתוהו ובוהו מוחלט. לדעת סרטר, השיח הבין-אישי מאפשר יצירת תשתית חברתית להתפתחות האנושית. ויותר מכך, דרך המגע והקרבה עם הזולת האדם מתרומם אל הספֵירות הטרנסצנדנטליות.
הפנמתי רעיונות אלה שהזכירו לי את דבריו של מרטין בובר (1927) על מערכות היחסים המתקיימות בין שלוש הישויות "אני", "אתה" ו"הוא", ובמיוחד את הדגש ששם על היחסים שבין "אני-אתה", המהווים לדעתו את היחידה החברתית הבסיסית. המשותף לתיאוריות אלה הוא הרעיון בדבר חופש הבחירה שיש לאדם. אותו רעיון עתיק ימים המתמצה ביהדות בהמלצה המכוננת "ובחרת בחיים".
תיאוריות אלה התפתחו במשך השנים והפכו לגישות ולפרקטיקות טיפוליות שבכל אחת מהן הודגש פן אחר. תיאוריית הגשטלט התפתחה ממונחים תפיסתיים בפסיכולוגיה לתיאוריה כוללנית ולשיטה טיפולית מקובלת ושכיחה, הרואה את האדם כמכלול. לפי עקרון הסינרגיה וההשתייכות לתבנית השלמה, מרכיבי המכלול מקבלים את תבניתם ואופיים מעצם השתייכותם לתבנית השלמה. פירוק והרכבה של פרטי התבנית מביאים למושא-על גבוה יותר מסך כל חלקיו. בתהליך זה משתתפים עקרונות אחדים. אמנה רק שניים עיקריים מביניהם: עקרון קיבוץ המרכיבים לפי מידת הדמיון ביניהם, ועקרון השלמת המרכיבים לפי מתן משמעות לתבנית הכוללת.
פרידריך פרלס (Perls 1972), אבי תורת הגשטלט, התייחס אל החיבור בין הגשטלט (התבנית) לבין ניתוח העסקות (טרנסקציות). הוא השתמש בעקרונות הגשטלט כדי להבחין בין העסקות הפנים-אישיותיות של האדם עם פנימיותו, לבין יחסיו עם מערכות החוץ, אלה שבינו לבין סביבתו.
את הפן האקזיסטנציאלי בטיפול ייצג ארווין יאלום (Yalom 1980). יאלום היה בין ראשוני המטפלים שפיתחו את היישום הטיפולי בגישה זו. בספרו Existential Psychotherapy (טיפול פסיכולוגי אקזיסטנציאלי), שהתפרסם ב-1980, הוא מפרט את שיטות הטיפול בנושאי מוות, אובדן ושכול והחרדות הנספחות אליהם. יאלום מגדיר את מושגי האחריות, הרצון ודרכי הפעולה של האדם ואת המשמעות והאי-משמעות שבחיים. בעקבות ספרו זה הוא המשיך וכתב את הרומנים הידועים שלו שהתבססו על עבודתו הטיפולית, ביניהם כשניטשה בכה.
ויקטור פראנקל (Frankl 1974) הדגיש את חשיבות החיפוש אחר הדבר המספק את המשמעות לחיים, ועקב כך את הכוח לחיות וליצור. תפיסתו זו התבססה על התהייה והמחקר בנוגע לאישיותם של שורדי מחנות הכפייה הנאציים.
מילטון אריקסון (Ericsson & Rossi 1976) פיתח גישה פרדוקסלית ממוקדת, שבה המוטיב הטיפולי מקבל העצמה והקצנה כדי להדגיש את טעויות השיפוט והחשיבה של המטופל. אריקסון שִכלל את השיטה הטיפולית המתבססת על כוחם של מילים ושל סיפורים מטפוריים. הוא האמין שלכל אדם יש משאבים פנימיים, שלעתים הם חסומים, ושהסיפור המטפורי הייחודי שלו משחרר את החסימות האלה. לדעתו, המסר המרפא מחלחל ללא-מודע של המטופל ומשנה את הרגשותיו ואת תפיסותיו. המטופל מגלה את כוחו להתמודד ומשתמש בסיפור המטפורי ככלי להעצמת כוחו הפנימי ומסמן לו דרכי שליטה טובות יותר להתמודדות.
מרי ובוב גולדינג (Goulding 1979) לימדו דרכים לשינוי החלטות ובחירות ראשוניות ולמציאת החלטות מחודשות. בני הזוג גולדינג ואנשי הצוות של המכון לטיפול משפחתי וקבוצתי בקליפורניה לימדו והכשירו מטפלים בטיפול משפחתי, זוגי וקבוצתי. בשנות השבעים שימש המכון כמרכז להשתלמויות, ואני ועמיתי למדנו בו. בני הזוג גולדינג אף הגיעו לישראל פעמים אחדות כדי ללמד ולהשלים את עבודת ההדרכה שלהם.
ההתפתחות המודולרית והקמת מבנה רב ממדי במקצוע הפסיכולוגיה מאפשרות טווח פעולה לגישות שונות ולאימוץ זוויות ראייה רבות. אין מחקרים המצביעים על כך ששיטה אחת עדיפה על פני רעותה, ואין גישה טיפולית אחת שוללת את חברתה. האחת משמשת נדבך לאחרת. עדיף לפתח גישות מרובות מאשר להישאר במסגרות מגזריות נוקשות. השדה פתוח לרעיונות ולניסויים חדשים. יש מקום לשיטות שונות ואף מנוגדות, כגון ביקור בקברי צדיקים ושימוש בקמעות, בצד טיפול פסיכואנליטי שמרני וקונבנציונלי. ואולי גם ללמוד מניסיונם רב השנים של השאמאנים בשבטים הנידחים הנכנסים בתהליך אקסטטי למצבי תודעה והכרה שונים מן המוכר.
ריבוי הבחירות משרת את צרכיו של האדם בן זמננו. בתוך הפלורליזם הזה הוא לומד יותר ויותר לגלות אחריות לגבי בחירותיו הטיפוליות, ובוחר את המטפל ואת השיטה המתאימים לו.
המודל האקזיסטנציאלי בטיפול
הגישה האקזיסטנציאלית גרסה שיש לנטוש את המודל הרפואי כגישה גורפת הרואה את המטופל כ"פציינט" ואת המטפל כמורם מעם וכיודע כול. גישה זו לא התאימה עוד לקשיים האנושיים שהיו בהווה הקיומי שלנו.
הגדרת המטופל כלקוח חוללה שינוי רב משמעות בטיפול הפסיכולוגי. היה במודל החדש הזה הרחבה והכללה של גישה חברתית הומנית ושוויונית, הרואה את מצוקת היחיד כתוצר של תקופתו ושל החרדה הקיומית, ולא כמחלה או כסטייה פסיכיאטרית.
בעידן המודרני החרדה הקיומית היא כלל-אנושית. היא נחלת מרבית תושבי העולם המערבי והיא המאפיין הבולט של תקופתנו. החרדה היא בור ללא תחתית. אין לה בסיס רציונלי ומקורה באי-ודאות הנובעת מאי-ידיעת הצפוי לנו בעתיד, מחוסר ביטחון רגשי, חברתי וכלכלי, מהשינויים הטכנולוגיים הקיצוניים והמהירים המתרחשים בתקופתנו, מחוסר היציבות והשקט של המשטרים הפוליטיים, ומהפיכתו של העולם לכפר גלובלי אחד.
בהוצאתם של פגועי החרדה והדיכאון מהגדרת האי-נורמליות או מהסטיגמה הנוירוטית, היתה משום הצהרה חדשה. קבוצה זו מצאה את מקומה במעגל הרחב יותר של בעלי החרדה הקיומית, בתחום הנורמלי של החברה וכחלק לגיטימי מהשלכות התנאים התרבותיים והחברתיים של תקופתנו. ואני, שהתחנכתי על פי המודל הרפואי השמרני שבו המטופל נקרא פציינט או חולה, חשתי במשב רוח רענן.
המטופל כלקוח מניח הגדרה חדשה המציבה את יחסי המטפל-מטופל על מצע שונה לגמרי. הגדרה זו תואמת את תפיסתי שלפיה אין לראות את המצוקה במבט קורבני. בצד הסבל שהחרדה מביאה איתה, יש בה גם היבטים חיוביים. הודות לה התפתחה התעשייה הפרמקולוגית ופותחו תרופות נוגדות חרדה ודיכאון שהביאו לראשונה לשינויים דרמטיים במצבם של פגועי הנפש. לא עוד כליאה ונידוי של החריג "החולה" בבתי החולים, מנודה ורחוק מעיני שאר שוכני העולם הזה, אלא המשך שילובו במהלך החיים הנורמלי וחיפוש אחר מזור ואיזון לנפשו. הסתבר שהגדרת מיקומו של החריג או פגוע הנפש בתוך הקהילה הנורמטיבית היא המרפא לתחלואיו.
השימוש בתרופות נוגדות החרדה והדיכאון הפך לאופנה והוא חלק מובנה של החיים הנורמטיביים. החרדה הקיומית הפכה לנורמטיבית וללגיטימית. אין היא מסתתרת עוד בחצר האחורית של החברה והתרבות העכשווית, אלא נכנסת בשער הראשי ואף מדרבנת את העשייה התרבותית בתקופתנו. היא משמשת מקור לכוח וליצירתיות, ורבים מהמוטיבים בתרבות וביצירה של תקופתנו מקורם בה. סופרים יצאו מן המחתרת ותיארו בכישרון רב את הדיכאון ואת החרדה כחלק מובנה של חייהם. ורבים מזדהים עם יצירותיהם.
בתקופה מסוימת בחיי הכרתי גם אני את החרדה ואת החשש המתמיד מפני האסון הבא העלול לבוא. לאחר מות אבי היא ליוותה אותי כצל. הבנתי שהחרדה עלולה להזין את התיאטרון הפנימי של חיי ולהפוך אותם למעין גיהינום פרטי. בתיאטרון זה אנו מטילים על זולתנו תפקידים כואבים ומכאיבים, דמיוניים או מציאותיים, הקובעים את כיוון חיינו. האם יש לאפשר לחרדה לשלוט בחיינו או להשתמש בה כמנוף וזרז לחיים?
שפת מונחים זו שסיפק לי המודל האקזיסטנציאלי אפשרה את הבדיקה המחודשת של חיי: האם נדונתי לסבל ולקורבנוּת? האם אוכל לספר את סיפור חיי מחדש, לקרוא לו בשם שונה ולחוות את השינוי? האם אוכל לבצע תיקון?
המטפלים שאימצו את הגישה האקזיסטנציאלית הגיעו מהאסכולות הקונבנציונליות וכללו אותן ברפרטואר הטיפולי שלהם. היה צורך להתאים למציאות הישראלית את השפה הפסיכולוגית שהיתה נכונה לתרבות האמריקנית. לא כל מה שאפקטיבי בחו"ל מתאים לתרבות הישראלית שהיא ספקנית מטבעה, ביקורתית ולעתים צינית יותר מהתרבות האמריקנית.
במשך השנים התאמתי שפה זו גם למציאות שלי, לניסיון חיי ולאישיותי. מצאתי דרך שהיתה נכונה לי. בהתאם לתסריט חיי, למסרים של הורי, ולמיקומי בעולם. למדתי לחבור לכאב ולחזור ממנו לעצמי. פיתחתי את דרכי המיוחדת והנבדלת. היה בכך מענה לצורך שלי באינדיבידואציה, בנבדלוּת אישית, וגם למילוי מטרותי הנרקיסיסטיות. לעתים חשתי כאילו סבי והורי יושבים איתי בחדר העבודה ומחזקים את ידי. הייתי זקוקה לנוכחותם כהשראה וגם כמקור הערכה והתפעלות כדי שאוכל להשמיע את קולי הפנימי.
מונחים ומושגים מרכזיים במודל האקזיסטנציאלי
המושגים המרכזיים שהתפתחו מהתיאוריות והגישות האלה הן "סיפורי לידה", "חוזה ראשוני", "החלטות ראשונות", "תסריט חיים", "טרנסקציות בין-אישיות" ו"טרנסקציות תוך-אישיות". כל המושגים האלה מאפשרים להעביר את המסרים הטיפוליים בבהירות ובשקיפות.
סיפור הלידה, השם שניתן לנו, והחוזה הראשוני משמשים חומר לבניית תסריט החיים. סיפור הלידה מורכב ממקבץ של מסרים הוריים ראשוניים הנבנים עוד לפני הולדתנו, שאיתם אנו מתחילים את החיים. המסרים ההוריים הם סך כול הציפיות, ההיסטוריה והאקלים הרגשי המשפחתי, התקוות הכמוסות והגלויות של הורינו. אלה תכנים רב שכבתיים, שהתקבצו לחוזה ההורי הראשוני, החוזה שמיקם אותנו בעולם ליד הורינו או ביניהם.
מסרים אלה הועברו אלינו על ידי קליטה אידיוסינקרטית בשלב מוקדם בינקותנו, בשלב הטרום-דיבורי הקודם לשלבי החשיבה הראשוניים. התהליך מתהווה דרך התנהגותן של הדמויות הסובבות אותנו, שפת הגוף שלהן, קולן וכל גירוי המִתרגם לסיפורי לידה, למשפטי מפתח ראשוניים, ולהבנת המשמעות של שמנו. משפטי המפתח אינם נאמרים תמיד מפורשות. התינוק מפתח וקולט דרך החושים את המסרים ההוריים. המשפטים, האסוציאציות והאינטונציות שקלטנו בינקותנו נחרטים ומוטבעים בדרך פתלתלה ומכתיבים את החוזה המנחה את חיינו. חוזה ראשוני זה משמש מרכיב בזהות, בעמדות ובהחלטות הראשוניות שלנו.
טבעו של חוזה הורי שהוא ראשוני, מתפתח והולך לקביעה ולהנחה, למוטיב או למושג מרכזי. אמירות כגון "נולדת לנחם אותנו!" "נועדת לנצח!" או להפך, "אין לך סיכוי!" "אל תגדל, תישאר ילד קטן!" הן תשתית לבניית השנים המעצבות של חיינו. הן בבחינת עתיד שנחרץ על ידי העבר. להדגמת המושג הזה אביא את סיפור הלידה שלי ואת החוזה הראשוני שנקבע ביני לבין הורי.
אמי עלתה לארץ עם העלייה השלישית, בשנות העשרים של המאה העשרים, והצטרפה למשפחת אבי שבניה היו מילידי הארץ בעלי הדעות הפוליטיות הציוניות-לאומיות. הדיבור בשפה זרה נאסר עליה, שכן באותם הימים נדרש העברי לדבר עברית. זו היתה הסיסמה המקובלת. אמי היתה צעירה עדינה ילידת מזרח אירופה, כבת עשרים, שעזבה את משפחתה. היה עליה להשתלב במשפחה זרה בעלת תרבות שונה מזאת שבה חונכה. היא חשה יחידה ובודדה בתוך קבוצה חדשה ומשונה בעיניה.
בדיעבד הבנתי שעלי, בתה הבכורה, הוטל התפקיד לשמש גשר בינה לבין משפחת אבי המורחבת. באמצעותי היא ביקשה לפלס לה דרך אל משפחתה החדשה, בארץ החדשה, שתנאי החיים בה היו קשים ביותר באותה עת. אמי קראה לי בשם אמה - רחל - שנפטרה בהיותה ילדה בת שמונה. הייתי הבכורה להורי ולמשפחת אבי המורחבת, ובילדותי קלטתי בחושי את מצוקתה של אמי.
לימים גם הבנתי את משמעות שמי, שהיה שמה של סבתי, אמה של אמי. באמצעות השם חיברה אותי עם עברה והצמידה אותי אליה. היא שחזרה את משפחת מוצאה דרכי. שתינו היינו לצמד של אם ובת, ויחד התמקמנו במשפחה החדשה. שימשתי גשר בין האחרוּת של אמא לבין משפחת אבי - הסביבה הזרה והמנוכרת.
היה בכך מסר חוזי שייעד לי את תפקיד המשחזרת של משפחת אמי שנשארה בחו"ל. מתן השם תמצת את עיקרי היחסים בינינו: אמא העניקה לי אהבה והגנה, ודרכי היא קיבלה את התמיכה ואת הלגיטימציה להשתייך למשפחתה החדשה. זוהי משוואה חוזית, משוואה המשתמשת בשפה חוזית והמגדירה את החובות והזכויות של אם ובתה. חוזה זה הגדיר גם את מקומי במשפחה.
בהיותי כבת שלוש עשרה נפטר אבי. גן העדן נשמט ממני, ועקב כך חל שינוי גדול בחיי. לא הצלחתי להתעמת עם הכאב הקרוב, והתקשיתי לעמוד מול אלמנותה של אמי. את תקופת האבל העדפתי לבלות במלחמה למען אידיאלים כלל-אנושיים ואוניברסליים. הונעתי על ידי הדחף להציל את האנושות הדוויה. הזדהותי עם הסבל האנושי הכלל-עולמי נטלה אותי למחוזות רחוקים, שהדעות והערכים ששלטו בהם היו שונים מאלה של בני משפחתי ושל חברי. יצאתי מההשתייכות לקולקטיב ההומוגני, מהבועה המגוננת של המשפחה והחברים, ולראשונה חשתי בנבדלותי מסביבתי הטבעית. במשפחה המורחבת ראיתי את האיכרים "הקוּלָקים" של שנות השלושים והארבעים בארץ.
בספר זיכרונות מאותה תקופה (1941) אני כותבת לחברתי ללימודים בתיכון: "אני מעריצה מעל הכול את ההקרבה העצמית! רציתי לראותך ממיתה את האני שבך ומקריבה את כולך למען ההמונים המחכים לניתוק כבליהם. חזקי ואמצי וחזקי אחרים!" הייתי אז מתבגרת כבת חמש עשרה. השפה הפומפוזית נשמעת היום מגוחכת, אך באותו הזמן התייחסתי לדברים ברצינות ובתמימות. הם לא היו בעיני קלישאות נבובות. האמנתי בהם באמת ובתמים. זו היתה התקופה שבה חשתי את נבדלותי מקבוצת בני גילי. הם המשיכו בשגרת החיים ועסקו בנושאי גיל ההתבגרות, ואילו אני התבגרתי בִּן יום ודילגתי מעל לתקופה הזאת. שלב זה הפך לתֵזה המרכזית של חיי: תיקון היתמות בחיפוש אחר מקורות הכוח.
תסריט חיים. בעקבות סיפור הלידה והחוזה הראשוני נרקם תסריט חיים המניח אבני דרך להתפתחותו של האדם. המסרים הראשוניים נעשים מגובשים יותר והופכים לרעיונות המרכיבים תזה וכותרת לחיינו. לדוגמה, בחירת מקצועי נעשתה אי שם בילדותי הקדומה, במהלך חיפושי אחר גישור בשפה ייחודית ובאמירה אישית למצבים קונפליקטואליים, והפכה להיות אחד המרכיבים בתסריט החיים שלי.
הטיפול רב הרבדים
אין בידי הפסיכולוג מכשירי פלא, ואני מודעת למגבלותיהם של כלי הטיפול המצויים בידי. בענווה אמיתית וכנה אני זוכרת את מגבלותי ואיני משלה את מטופלי. אני מבטיחה להם להתאמץ בעקשנות יחד איתם להגיע למקום מבטחים. מידיעתי את קוצר יכולתה של הפסיכולוגיה לעמוד מול קשיים וכאבים קשים מנשוא, חיפשתי דרכי טיפול נוספות שיוכלו להשלים את החסר: טיפול פרטני, טיפול זוגי או משפחתי ולעתים רב דורי, וכן טיפול קבוצתי. בטיפול פרטני חשבתי גם בשפה משפחתית, מערכתית וקבוצתית, ובטיפול משפחתי חשבתי בשפה הפנימית של היחיד. היתה הזנה הדדית מתמדת בין צורות החשיבה האלה. לא ראיתי ניגודיות או הדרה ביניהן. היתה השלמה הכרחית בשפות הקרובות והמשלימות זו את זו.
כל תהליך טיפולי מתחיל בהגדרת חוזה עבודה לשינוי. החוזה מלווה את הטיפול לכל אורכו, מניח יד על הדופק ובודק את שלבי העבודה. בברית הטיפולית הזאת המטופל הוא שווה זכויות וחובות. חלוקת ההשקעה בברית הטיפולית היא בשקלול כ-50%-50%. המטפל משקיע את מחויבותו ואת ניסיונו והבנתו, וכן את הפן הרגשי המוכן להשתתף במסע הטיפולי ולהכיל את מצוקות המטופל. המטופל משקיע מחויבות, מוטיבציה, אמון, זמן, ולעתים גם השקעה חומרית. הטיפול הוא דיאלוג מתמיד בין המטפל למטופל. דיאלוג של שאלות ותשובות, לעתים שאלות נוקבות וממוקדות. בחלקם של הדיאלוגים מתקיימת בדיקה משותפת וזהירה של פירושים ותובנות, בהתאם לנושא הנדון.
הטיפול הפרטני. העיקרון של תיקוני החלטות פנימיות-חווייתיות ועדכון או כוונון מחדש של כיווני חיים יצרו אווירה של אופטימיות, במיוחד בטיפולי אמצע החיים, בשנות הארבעים והחמישים. גם אם החליט המטופל לחזור לדפוסי ההתנהגות הקודמים שלו, לפחות הוא עשה זאת לאחר בדיקת האפשרויות האחרות. ואם לא נערך התיקון באמצע החיים, אפשרי לערוך אותו בשלבי החיים המאוחרים יותר. התחלתי בטיפולים בקבוצות "הגיל השלישי" בתחילת שנות התשעים, לפני שקבוצת גיל זו היתה לפופולרית. יתרה מזאת, באותה תקופה עדיין היתה קבוצה זו דחוקה בפינה מרוחקת של החברה הישראלית.
ברבים מהטיפולים השאלתי את עצמי כהורה מאמץ למשך זמן הטיפול, וחזרתי למקומי עם סיומו, עד לסבב הבא שבו נקראתי להמשיך בו. ידעתי שאני מקושרת לתחום פנימי ומוגדר בחיי המטופל, שהוא ממודר מחיי היום יום שלו וגם שלי. הגישה השוויונית אפשרה מגע ישיר, והייתי רחוקה מניכור רגשי, אך קבעתי גבולות ברורים ביני לבין המטופל. האווירה הטיפולית היתה אותנטית ואופטימית.
בעיני טיפול נחשב מוצלח גם אם הוא רק מצמצם את תכיפות הקשיים ואת משקלם. מינון נמוך יותר או ממדים קטנים יותר של קשיים מבדילים בין מצוקה להקלה. הטיפול אינו גורם ישיר וגלוי לעין לשינויים מפתיעים. לעתים השינויים אינם מרחיקי לכת. מרכיבים בסיסיים באישיותו של האדם נשארים בעינם. השינוי מתחולל בגשטלט הפנימי ובהגדרה המחודשת, ומביא להעצמת הכוחות הפנימיים העומדים לרשותו של האדם להתעמת עם מצוקותיו.
הטיפול המשפחתי. מניסיוני בטיפול המשפחתי הסקתי כמה מסקנות. ראיתי את השגיאות ואת החולשות העוברות במשפחה מדור אחד למשנהו. איתרתי את "הכבשה השחורה" שנבחרה לשאת את המום המשפחתי. למדתי לראות את ההעברה הבין-דורית, את הלפיד שנמסר לבן או לבת בדור השני ושהועבר ללא מודעות לחוליה החלשה במערכת.
בטיפול המשפחתי היה צורך לגייס תעצומות נפש רבים כדי להפסיק תהליך המשכי זה, ולא תמיד הצלחתי בכך. למערכות משפחתיות יש כוחות המגויסים לשמירת ההמשכיות. קיימת התנגדות לשינויים. מה שהיה הוא שיהיה. דוגמה לטיפול מסוג זה יובא בפרק "טיפול משפחתי".
כמו בטיפול הפרטני, גם בטיפול משפחתי אפשר להקטין את מינון הקשיים והבעיות ולעבור בהצלחה את שלבי המשבר. לעתים אחד מבני הדור הצעיר, מתבגר מרדן ובעל תעצומות נפש מיוחדות, מסרב לקבל את התפקיד שיועד לו ומשבש את ההעברה הבין-דורית.
גם השינויים החברתיים שחלו עם הזמן שיבשו את הסדר הישן המקובל והפכו על פיו את מושג המשפחה האידילית. למדתי כי בטיפול משפחתי, משפחות שלא הציבו גבולות בין החברים בהן ובתוכן, הגיעו לאובדן הסמכות ההורית ולבלבול מוחלט בין תפקידי הבוגרים והילדים. תהליך אובדן הסמכות ההורית ואובדן המבנה החינוכי הממסדי היה מהיר ואת תוצאותיו אנו חווים כיום באובדן דרך ובהגברת האלימות. למדתי שילדים חשים כשסכנה של פירוק מרחפת על משפחתם ומוכנים לעשות כל דבר, גם להקריב את בריאותם הנפשית והגופנית, כדי לשמור על שלמותה. כן למדתי שברבות מן המשפחות שהתפרקו נשארו בני הזוג משויכים מבחינה רגשית למשפחות המוצא וסירבו לגדול ולהיעשות עצמאיים (סיבה בדוקה לפירוק משפחה). הגיע סופן של אגדות הילדות על משפחה מאושרת המורכבת מאמא-אבא-שלושה ילדים-כלב, שבה כולם אוהבים את כולם. בימינו הוסרו המסכות והמציאות האמיתית טופחת על פנינו ("לא במשפחתנו! חס וחלילה!"). כידוע, כיום יש מבנים חלופיים למערכות משפחתיות, כמו משפחות חד-הוריות או כאלה שבהן ההורים חד-מיניים. עם זאת, תמיד נשארו הפנטזיות והגעגועים למשפחה ולהורים הנכספים. הסתפקנו בכך, והמשכנו לסובב את גלגל חיינו. הפנטזיות והגעגועים המשיכו להוות את ההשראה לספרות ולתרבות העכשווית.
הטיפול הקבוצתי. את מרבית ניסיוני בטיפול הקבוצתי רכשתי בקבוצות של עמיתים במסגרת הדרכה והשתלמויות. מיעוטן היו קבוצות של מטופלים. אף שהקבוצות הוגדרו למטרות הדרכה, לרוב נגעו הנושאים ונכרכו במטעני קונפליקטים בלתי פתורים שפרצו את גבולות העבודה. השימוש בגשטלט, במטפורות, בחלומות, בפענוח החוזה הראשוני, השלימו את התמונה המורכבת. מסקנות הטיפול הקבוצתי תואמות למטופלים וגם לעמיתים בהדרכה.
למדתי את חשיבות החלוקה של המרחב הטיפולי בקבוצה לשלושה קודקודים שווים של משולש שווה שוקיים: לחבר היחיד המטופל, למנחה ולקבוצה. אין האחד נאבק להיכנס למרחב של האחר.
עבודתו של הפסיכולוג שוחקת ומתישה. מגע אינטנסיבי ומתמיד עם חומרים טעונים, רוויי חרדה וטראומטיים גורם לעייפות ולעתים מדלדל את כוחותיו של הפסיכולוג. ההדרכה והתמיכה בפסיכולוג חייבות להתחיל באינטנסיביות עוד בשלבים הראשונים של ההתמחות. על אחת כמה וכמה לפסיכולוג הוותיק, שלמרות ניסיונו המצטבר, ואולי דווקא בגללו, הוא נזקק להחייאת כוחות. תפקידה של ההדרכה בקבוצת העמיתים הוא לתמוך ולחזק את חברי הקבוצה. היא מאפשרת להעלות לדיון נושאים רגישים ומגוונים. מתרחשים בה תהליכים מקבילים ומזרזים המתחזקים את הטיפול הפרטני והתומכים בו, ולעתים הטיפול הפרטני בא אל סיומו דווקא בקבוצה. לעתים הם אף מניעים את המשתתפים בקבוצה להתחיל בטיפול פרטני. יש צורך בעיכול ובעיבוד נוסף ואף בהשעיה של החומרים, והקבוצה היא המשמשת כראי וכמתחזק לתהליכים האלה.
בקבוצה, כמו במערכת המשפחתית, גלום כוח. לעתים היא מייצגת באופן מטפורי את המשפחה ואף את החברה והעולם הסובב אותנו. יש בכוחה, יותר מכל מקור כוח אחר, לעורר ואף לחזק שינוי אצל היחיד. מעלתה שהיא חפה ממטעני העוצמות הרב דוריות והמשפחתיות. ניתוב מודרך של הקבוצה מחולל לעתים שינויים ששנים של טיפול לא הצליחו לחולל.
היו קבוצות שסירבו להיפרד וביקשו לשמר את תחושת הלכידות והאינטימיות שהושגה בהן. גם לאחר הפרידה הפיזית הקבוצה נשארת יחד באופן וירטואלי, וזִכרה נשאר מוטבע בכל אחד מחבריה.