ראשית דבר
מה נשים רוצות? פעמים רבות נשים שמגיעות לגניקולוג מרגישות שלא מקשיבים לכאבים שלהן, לא מאמינים להן ומתייחסים אל האיברים שלהן מבלי לראות אותן עצמן. הרבה פעמים לנשים אין מושג מה הולך לקרות בהליכים עצמם. הן יוצאות מבולבלות בלי להבין מה הפעולות שנעשו בבדיקה ולמה הן נעשו. נשים רוצות שרופאים יתייחסו לתחושות שלהן, לכאב שלהן, ושיאמינו להן - שיתייחסו אליהן כאדם, ולא כאל אובייקט רפואי. בזמן פרוצדורות גניקולוגיות הן רוצות להבין מה בדיוק עומד לקרות, ולהרגיש בשליטה במהלך כל בדיקה וטיפול.
רופאים ורופאות, על פי רוב, רוצים להעניק רפואה מעולה, מבוססת מדע ועובדות, אבל חסרה להם המודעות לחוויה המגדרית ולכן אין להם יכולת להסביר ולתווך כל הליך. בנוסף הם חיים בחשש מתביעה בעילת רשלנות רפואית, חשש שלעיתים גובר על כל שיקול אחר.
מטרתו של ספר זה היא העלאת המודעות לגורמים החברתיים והאידאולוגיים המשפיעים על תהליך קבלת החלטות רפואיות.
הספר “הון ושלטון-מבט מהנרתיק” מתאר כיצד שיקולים כלכליים ומנגנוני שליטה משפיעים על תהליכי קבלת החלטות בעולם הרפואה. באמצעות קריאה בטקסטים רפואיים, מה שנקרא ספרות מקצועית, בעיניים ביקורתיות והשקפה פמיניסטית, אני מראה כיצד השפיעה התפיסה המגדרית-חברתית על היחס של הרפואה אל הנשים, וכיצד מיוחסות להם תכונות ויכולות מתוך המילים המתארות אותן, ו”נוצרת” דמותה של האישה (הישראלית) המטופלת. הספר מסכם מאות מחקרים מהארץ ומהעולם החושפים את האידיאולוגיה, הדעות הקדומות והעמדות המשפיעות על הטיפול הרפואי בנשים, במיוחד בכל מה שקשור לפוריות.
בעזרת הניתוח המילולי והרטורי של הטקסטים אני בוחנת את יחסה של החברה הישראלית לטיפולי פוריות, היריון, לידה, הפלות, וכאב וסבל, ביחס לנימוקים הרפואיים הגלויים לביצוע הליך רפואי כלשהו. מושגי הנשיות, הגבריות והמיניות כפי שמשתקפים בטקסטים, מגלים את האידיאולוגיה העומדת מאחורי הנחיות רפואיות. בחשיפה הנוקבת של עמדות הכותבים מתגלה כוחה של ההבניה החברתית והמנגנון המאפשר לקבע את יחסי הכוחות בחברה הישראלית בין נשים לגברים, ונחשפת ההשפעה שיש לכלכלה ולמנגנוני שליטה חברתיים על החלטות רפואיות.
אני מאמינה שחשיפה של מנגנוני הכוח והאפשרות של קיום דיון אקדמי ופופולרי יכול לייצר שינוי עבור נשים כדי שיוכלו לעמוד על זכותן לקבל מידע שיעזור להן לבחור את הטיפול המתאים להן, וכן עבור רופאים ורופאות שיוכלו להתבונן על הטיפול בנשים באופן אחר, להבין את הצרכים והרצונות של אותן נשים במהלך הליכים רפואיים בצורה טובה יותר, לדעת להקשיב ולסמוך עליהן ולהפוך אותן לשותפות בטיפול.
כמי שגדלה בעולם שבו הזכות של נשים ללמוד, לקרוא ולכתוב כבר אינה מוטלת בספק אני חשה חובה להמשיך את מסורת אימותיי לכתוב ולהשמיע קולות מושתקים, לכתוב ולהשמיע קולות הומניים כדי לחזק את השוויון בחברה הישראלית, וליצור מציאות מיטיבה יותר, כשם שאימותינו יצרו עבורנו. אני מרגישה שעליי להמשיך את המסורת של שאילת שאלות, ערעור על הקיים וחיפוש מתמיד.
הקריאה בספר אינה דורשת סדר ומשמעת, היא יותר כמו טיול בגן. אפשר ללכת בשבילים שסימנתי ואפשר לחצות דרך הצמחייה ולהתבונן רק במה שמעניין. אפשר להסתפק במה שיש בו ואפשר לראות בו הזמנה לפעילות אקטיבית של פריצת שערים של מודעות ותודעה.
אני מרגישה שעכשיו זוהי העת של כל אישה או ילדה שיכולות לדבר בזכות החופש וההומניות, לדבר [...] אני מקווה שכל אישה שיכולה לכתוב לא תשמור על שתיקה (הארייט ביצ'ר סטואו).[1]
1 סופרת אמריקאית, מחברת הספר “אוהל הדוד תום”. הספר מתאר את נסיבות חייו האכזריות של עבד שחור ואת האלימות שהוא סופג. הספר נכתב 8 שנים לפני מלחמת האזרחים, והשפעתו על אמריקה הייתה עצומה.
מבוא
הרפואה המערבית התפתחה ברובה כ”רפואת גברים”. תסמינים של מחלות שונות הוגדרו לפי חוויות של גברים, גם ניסויים בתרופות ובטכנולוגיות רפואיות נערכו בעיקר על גברים. בשני העשורים האחרונים הולכת ומתחזקת ההכרה בעולם הרפואי שהכוונה ב”רפואת נשים” איננה רק לגינקולוגיה, ונשים שונות מגברים באספקטים נוספים של בריאות. תחום חדש הנקרא “רפואה מגדרית” בוחן את ההבדלים בין נשים ובין גברים בנוגע לגורמי סיכון לתחלואה, לתסמיני מחלות וליעילות הטיפול. בו בזמן הולך וגדל העיסוק הפמיניסטי הביקורתי במערכת הבריאות.
מהי “רפואה פמיניסטית” ובמה היא שונה מ”רפואה מגדרית”? “רפואה מגדרית” או “רפואה מודעת מין ומגדר” עוסקת בפן הביולוגי ובפן החברתי של בריאות נשים. “רפואה פמיניסטית” היא רפואה המסוגלת להכיל תיאוריות פמיניסטיות או ליישם תיאוריות פמיניסטיות על הפרקטיקה הרפואית, על אף שתיאוריות אלה משתייכות לשדה המחקר החברתי, הפוליטי והאידיאולוגי, ולא הביולוגי. “רפואה פמיניסטית” מאפשרת להתבונן באספקטים רפואיים דרך עיני המיקום החברתי של המטופל, ובמיוחד של המטופלת. ה”רפואה הפמיניסטית” חותרת למצב שבו כל אספקט בבריאותן של נשים ייבחן גם מנקודת המבט של מיקומן החברתי.
ספר זה מבוסס על מחקר שבחן את הפרקטיקה הרפואית בתחום הפריון, דרך התיאוריה הפילוסופית של פוקו,[2] הפילוסוף שעסק בסוציולוגיה של הידע על יחסי הכוח בחברה מודרנית ודרך תיאוריות פמיניסטיות. הבחירה להתייחס לפרקטיקות רפואיות דרך נקודת מבט פילוסופית אינה חדשה, עסקו בה רבים לפניי. על כתפיהם של אותם ענקים מיקדתי את מחקרי בהוויה הישראלית ובתרבות הישראלית המתהווה החל מקוֹם המדינה ועד ימינו.
התיאוריות העוסקות בשיח וכוח, בגוף וכוח, בכוח של הידע ובמבנים החברתיים שבהם הוא נמצא, בפוליטיקה של הגוף, ועוד, עזרו לי לחשוף את ההטיות, הדעות הקדומות והאידיאולוגיות העומדות מאחורי חוזרים וניירות־עמדה רפואיים בנושא פוריות, שהתפרסמו כהמלצות או כהנחיות טיפול מטעם משרד הבריאות או האיגודים המקצועיים השונים.
עבודת המחקר שלי, שעליה מבוסס ספר זה, מראה כי קריאה המתייחסת לבחירה המילולית והרטורית, ולא לתוכן, מאפשרת הנכחה של השקפות עולם, עמדות אידיאולוגיות, הנחות סמויות ודעות קדומות של הכותבים או של החברה שבה נכתבו הטקסטים. זאת מתוך הבנה כי מצד אחד מסמכים אלה ממלאים תפקיד בעיצובו של הנרטיב הרפואי על נשים ומן הצד האחר יש להם חלק ביצירה, בשימור, בהנצחה ובהבניה של יחסי הכוח בין נשים לגברים.
קריאה ממוקדת בטקסט מאפשרת להקשיב לסיפורים שמספרים החוזרים על אירועים כמו הפלה, אי־פריון, היריון, לידה ואל־וסת. נוסף לכך, נקודת התצפית שממנה מסופר הסיפור מאפשרת להתבונן, לזהות את התבניות התרבותיות שעל פיהן מעוצב הטקסט ולזהות את הרקע שעליו הוא מבוסס וכיצד נבנות דמויותיהן של האישה והרופא. כמו כן מאפשרת הקריאה להאזין למילים, לביטויים, לשפה, לסגנון ולרטוריקה שנבחרו לצורך הסיפורים. התבוננות זו נועדה להפיק תובנות ולגלות משמעויות אשר המבט הפונקציונלי אינו ערוך לגלות.
בקריאה כזו אפשר להבחין כי ההנחיות המתפרסמות מבוססות על פרשנות ובחירה מודעת או לא מודעת של העובדות הנוגעת לברירה בין מה שיתואר ובין מה שיושמט, לסדר שבו ייכתבו הדברים, לדגשים שיינתנו לעובדות, לאפיון הדמויות, לנקודת התצפית שממנה יסופרו הסיפורים וכן לשפה ולסגנון שבאמצעותם יתוארו העובדות. השימוש בשפה הוא זה היוצר מציאות, משנה אותה ומגדיר אותה. הבחירות הנרטיביות והרטוריות של הכותבים, בדרך כלל רופאים, משקפות את העמדות, את ההנחות או את הדעות הקדומות שמילאו תפקיד בעיצובו של המסמך. ה”סיפור” הנוצר מבחירות אלה הוא הסיפור שהכותבים בוחרים לספר על עולמנו החברתי, הערכי, האידיאולוגי, כשהם מפרשים ומיישמים את ההנחיות הרפואיות.
הבחירה במסמכים רפואיים מתחום הגינקולוגיה העוסקים בפריון נבעה מהיותם טקסטים סמכותיים ולכן יש בכוחם להשפיע על חקיקת חוקים ועל קביעת מדיניות. נקודת המוצא הפרשנית המתבוננת בטקסטים אלה כ”טקסטים תרבותיים” יצרה אפשרות לבחון את התפיסות התרבותיות המעצבות את הפרשנות הניתנת למצבי חיים ביולוגיים. ההיקף הרחב של הטקסטים יצר אפשרות להתבונן גם בשיח הרפואי בכללותו ובתחום הגינקולוגיה בפרט, ולהפיק ממנו תובנות על יחסי הכוח בין נשים ובין גברים בחברה הישראלית.
ההבנה והידיעה כי למילים יש כוח לעצב ולכוון את התודעה של הפרט והחברה אינה חדשה או ייחודית. הנושא החדש שאני מביאה בספרי הוא הבחירה לנתח טקסטים סמכותיים העוסקים בהנחיות רפואיות, טקסטים הלקוחים מתוך העולם המדעי הפוזיטיבי ולכאורה נטולי ממד סוציולוגי.
ספר זה נכתב כדי לעורר שיח שייצור מודעות שתביא לשינוי. אני מאמינה ששינוי בשפה יכול לגרום לשינוי בתרבות, דבר שייצר שפה שונה ויתאר תרבות אחרת. אני מקווה שייתכן, כפי שקורה בתחומים שונים של חיינו, בעקבות תהליך של החלפת מילים ישנות במושגים חדשים, יתקבלו מילים אחרות בעלות משמעות חדשה שיתארו את המציאות, וייתכן שנמצא את עצמנו במציאות אחרת.
2 פילוסוף צרפתי, אחד ההוגים החשובים, מאנשי הרוח הצרפתים המשפיעים ביותר במדעי הרוח והחברה מאז שנות השישים של המאה העשרים. עבודתו השפיעה על מגוון רחב של שדות ידע. הוא ניסה לשלב בין פילוסופיה להיסטוריה, ולכונן תחום מחקר חדש הקרוי “היסטוריה של מערכת החשיבה”.
מהי “מדיקליזציה”: על הקשר שנוצר בין רפואה וחברה
מדיקליזציה היא תהליך חברתי שבו בעיות לא רפואיות הופכות למוגדרות ומטופלות ככאלה, בדרך כלל במונחים של מחלה או הפרעה (Conrad, 1992). זהו תהליך שבו יותר ויותר חלקים מחיי היום־יום נכנסים לשליטה, להשפעה ולהשגחה רפואית (Zola, 1983). מדיקליזציה היא גם הגדרת התנהגות כבעיה רפואית או כמחלה והענקת רישיון או הסמכה למומחה רפואי כדי לספק סוג מסוים של טיפול לאותה בעיה (Conrad, 1975). המדיקליזציה משתמשת בעגה הרפואית תוך אימוץ מסגרת רפואית כדי להבין את הבעיה או את ההתערבות הרפואית כדי ‘לטפל’ בה. הממסד הפוליטי משתמש במדיקליזציה כתהליך של משטור ועיצוב גוף האדם והתא המשפחתי. למעשה המדיקליזציה מרחיבה את שטח השיפוט של תחום הרפואה. רופאים, שסמכותם נשענת על אמון הציבור, המניח שהם מומחים ובעלי ידע מדעי אובייקטיבי, מקבלים לגיטימציה חברתית להגדיר בעיות ולהעניק 'פתרונות', לגיטימציה ההולכת ומתרחבת לקשת של מצבים חברתיים (Abbott, 1988).
במחצית השנייה של המאה העשרים החלו סוציולוגים לבחון בעין ביקורתית את תפקידה של הרפואה בחברה המערבית המודרנית (איליץ’, 1978; פוקו, 1976; Turner, 1991). ביקורת זו על הרפואה כמוסד חברתי הייתה בניגוד לזיהויה הפופולרי של הרפואה עם קִדמה ואיכות חיים.
איוואן איליץ’ (Ivan Illich), פילוסוף ואנרכיסט אוסטרי, שחיבר מסות ביקורתיות על מוסדות החברה המודרנית, היה המבקר החריף ביותר של הממסד הרפואי. הוא תקף את ההכשרה הרפואית ואת תהליך המדיקליזציה שבהם הרפואה חולשת על יותר ויותר תחומים, שקודם לכן נחשבו טבעיים, כגון גיל הבלות, לידה, הומוסקסואליות וזקנה. הוא טען שהעולם הרפואי קונה לו סמכות והתערבות בתופעות רבות מדי, עד שהוא פוגע בְּחֵרוּת הציבור ובבריאותו. למעשה החברה נתנה בידי הרופאים את הסמכות להחליט מיהו חולה ואיך לרפא אותו. הוא טבע את המושג “יאטרוגנזיס”[3] שפירושו נזק פרדוקסלי שמקורו דווקא בטיפול הרפואי עצמו.
פוקו טען שבמהלך המאה השמונה עשרה חל שינוי בדרך שבה ממשלות באירופה ניהלו את האוכלוסייה לאור הפנמת הצורך לשנות את אסטרטגיות השליטה על הפרט. נושאים כמו בריאות, חולי, מוות ולידה הפכו לנושאים פוליטיים וכלכליים שקושרו ישירות לכוח עבודה, לצמיחה כלכלית ולחלוקת עושר. פוקו רואה ברפואה כוח ממשמע אשר מנחה את החולים לגבי הדרך שבה הם צריכים להבין ולווסת את גופם (פוקו, 2008).
טרנר, סוציולוג אנגלי, כתב על הרפואה המערבית (או כפי שהוא קורא לה “התיאוריה הביו־רפואית”), כמייצגת מנגנונים דומיננטיים של תיאוריה ופרקטיקה שהתמסדו באופן בלעדי עד שקיבלו מעמד של “מובן מאליו”, מעמד של ידע שאין לערער עליו (Turner, 1987). הביטוי “אובייקטיביזציה” ביטא את המגמה של הרפואה להתמקד בגוף כאובייקט שעליו מבוצעות פרוצדורות. מגמה זו באה לידי ביטוי בהפיכת הגוף ה'חולה' לפסיבי, בהפיכתו לכלי קיבול שתכולתו נמדדת, מחולצת ממנו ומנוטרת כשהוא עטוף בבגדי בית חולים ורק מספר מזהה מבדיל אותו מהאחר.
בחברה הפרה־מודרנית לא הייתה הפרדה בין סטיות, מחלות וחטאים, והרקע והסיבות להופעת המחלה התבססו על ההיסטוריה המוסרית של הפרט. בעת העתיקה חולי ובריאות היו קשורים לאלים, לכוהנים ולרופאים (שוורץ, 2012). בתנ”ך יש פסוקים המייחסים לאל את הופעת המחלות כעונש על מעשיהם הרעים של הפרט והציבור. הקשר הסימביוטי בין הרפואה ובין מקורהּ האלוהי התקיים בכל העולם העתיק. קשיי הקיום היום־יומי וחוסר היכולת לשלוט באירועים ובתוצאות החמורות שלהם גרמו לאנשים להבין כי גורלו של האדם תלוי באלים, ולכן פנו אליהם.
עם המעבר לחברה מודרנית, התפצל מוסד הדת, שהיה מערכת משפט, רפואה ומוסר גם יחד (Haralambos, 1985). הטענה הייתה כי הרפואה היא פרקטיקה פוליטית ולכן בסופו של דבר הועתקו פונקציות דתיות למערכת הרפואית. הרפואה שמתהדרת בהיותה מדע ניטרלי, לא שיפוטי, וחסר פניות, למעשה קשורה באופן הדוק למדינה אשר מעניקה לה רישיון, וזה יוצר מצב שבו הרופאים משמשים גם כמחנכי ציבור (Turner, 1996). בעת המודרנית הפכה הרפואה לשלוחה של הממשל כדי לשלוט על היחיד ועל הכלל, לווסת, להטיל משמעת ולקיים רגולציה. דוגמה לכך ניתן לראות במאמרו של כתבן על הקשר בין בדיקות רפואיות, גופניות ונפשיות כפויות לבין דיכוי נשים ואפלייתן. במאמרו טוען כתבן שבדיקות רפואיות כפויות קשורות קשר הדוק לנחיתות הנשית בחברה הפטריארכלית, נסמכות עליה ומחזקות אותה, כל זאת כדי ליישר את השורות ולשמר את מוסד הנישואין והמשפחה. כתבן מביא כדוגמה את המצב בישראל שבה קבלת מרשם לאמצעי מניעה הורמונלי מותנית בבדיקה. ההצדקה לקיומה של הבדיקה היא דאגה (פטרנליסטית) לנערה או לאישה. עם זאת הוא מוכיח כי הבדיקה אינה בהכרח חיונית; הוא טוען שכבר בשנות השבעים של המאה הקודמת הועלו ספקות בקשר לנחיצותה, על רקע העובדה שהקשר בין אמצעי המניעה ההורמונליים להיווצרות גידולים אינו ברור. נשים, הוא אומר, נכפות להיבדק, על אף היעדר הצדקה רפואית־בריאותית לכך.
המדיקליזציה מקיפה היום תחומים ותהליכים רבים בחיי האישה, כגון התחלת הווסת, היריון, לידה ומנופאוזה וכן פוריות, אמצעי מניעה, הפלה ואפילו הורות. הגדרתם של תהליכים אלה כמחלות מאפשרת לרופא לשלוט ב’טיפול’ ובתגובה החברתית אליו Freidson, 1988)). על ידי ניתוח, טיפול ומניעה אנשי הרפואה מעבירים את השליטה בבעיה או במצב מהיחיד או מהחברה שבה הוא חי לידי הממסד הרפואי, המקבל כוח וסמכות שיפוט. מעצם קבלת הסמכות הממסד הרפואי יכול להגדיר התנהגויות, אנשים ועצמים ולהחליט איך לטפל בהם. בתהליך המדיקליזציה, השליטה עוברת מהאדם עצמו לממסד הרפואי.
3 יש שלושה סוגים של יאטרוגנזיס: יאטרוגנזיס קליני – ככל שנשתמש יותר בתרופות, כן יביא הדבר ליותר חולי. יאטרוגנזיס פסיכולוגי – החוסן המנטלי נפגע עקב שימוש בתרופות. יאטרוגנזיס חברתי־תרבותי – הערצת יתר לבית החולים הגורם להצפתו ולדלדול משאביו.
מה היו הגורמים שהשפיעו על עלייתה של המדיקליזציה?
הגורם הראשון היה תהליכי חילון. ככל שהחברה הפכה לפחות דתית, תפסה הרפואה את מקומה של הדת. הופעתן של הגדרות רפואיות למה שנחשב 'סטיות' השפיע על חשיבותו של הרופא כאיש מקצוע ומומחה. הרופא החליף את הכומר כאפוטרופוס לא רק של ערכים רפואיים אלא גם של ערכים חברתיים. בנוסף, עליית הרפואה המונעת, הרפואה החברתית והרפואה הקהילתית הרחיבו את השפעה של הרפואה והרופאים על החברה.
הגורם השני היה הכוח והסמכות שניתנה למומחיות הרפואית. מאז ומתמיד הייתה ההשפעה התרבותית או המקצועית של הרפואה מכריעה, זאת בשל מעמד מקצוע הרפואה שנבע מהידע הרב שנמצא בידי הרופא. לרופאים ניתנה הסמכות להגדיר התנהגויות מסוימות ואנשים מסוימים כ'חולים' או חורגים מהנורמה. כך נוצר המצב שבו הפכה הרפואה לצורה נוספת של שליטה חברתית, בדומה למוסדות, בתי ספר, כנסיות ותקשורת המונים, שמוגדרים כמנגנונים שמכפיפים את בני האדם לנורמות של התנהגות ראויה. לרופאים נוסף תפקיד של שליטה על החולה והחזרתו למוטב, כפי שהגדירה החברה.
הגורם השלישי הוא חידושים בתחום הפרמקולוגיה והשיווק. לחברות התרופות יש השפעה מרחיקת לכת על גבולות הנורמה והפתולוגיה. תרופות הן דרך לפתור בעיה, אבל בד בבד הן גם מגדירות ומגבילות את הבעיה. למשל, כשטיפול תרופתי חדש ייכנס לשוק תקדם חברת התרופות הגדרה רפואית חדשה או הגדרה שלא השתמשו בה בעבר כדי לקבל לגיטימציה למוצר שלה. חברות התרופות ינסו לשנות הגדרה של הפרעה או להרחיב את ההגדרה ולהנמיך את סף הטיפול של בעיה קיימת שעברה תהליך של מדיקליזציה (Conrad, 2005). כך הופכות יצרניות התרופות לכוח חברתי המייצר שליטה חברתית.
העיסוק בבעיות מחוץ לתחום הצר של הרפואה הטכנית גרם למדיקליזציה של טווח רחב של בעיות חברתיות, פסיכולוגיות, כלכליות ופוליטיות. אנשי מקצוע הרפואה נטו להעביר את הפוקוס מהנושא החברתי אל בעיות ספציפיות של יחידים (Waitzkin, 1989). למעשה המדיקליזציה מבטאת תהליכים חברתיים אשר במסגרתם תופעות שנתפסו כתופעות בעלות ערך חברתי, משפטי או מוסרי, נתפסות בראש ובראשונה כבעיות רפואיות (Zola, 1972), הדורשות טיפול רפואי.
לדוגמה: בחברה הישראלית הנושא של הבעיה הדמוגרפית (בעיה חברתית) הפך לבעיית הפוריות של האישה (בעיה רפואית). מדינת ישראל הציבה את הקושי להרות כבעיה מספר אחת ולכן היא מקדישה לטיפול משאבים עצומים, לעומת המשאבים המוקצים לטיפול במחלות אחרות. כשאהוד ברק היה שר הבריאות הוא אמר שזול יותר לממן טיפולי פוריות מלהביא עולה אחד ארצה.
דוגמה נוספת אפשר לראות ברפואה המערבית בה נשים נדחקות מתהליך הלידה שלהן ונעשות מנוכרות אליו באמצעות פרוצדורות רפואיות ושיטה של ניהול הלידה.[4] מחקרים רבים מראים כיצד הלידה הפכה מתהליך ביולוגי ואוניברסלי לאירוע מעוצב, מובנה ומסומן על ידי החברה. הטענה היא שבעולם המערבי הלידה נשלטת בידי בעלי הסמכות הביו־מדיקלית, הרואה בתהליך הלידה תהליך גופני-ביולוגי בלי להתייחס להיבטים הרגשיים הכרוכים בו. תהליך הלידה נמדד דרך לוחות זמנים שבהם הלידה מחולקת באופן מלאכותי לשלבים מוגבלים בזמן (Jordan, 1997). בישראל ניתן לראות תהליך שבו הולכת ומשתלטת על בתי החולים בארץ אווירה מתגוננת מפני תביעות משפטיות, הבולטת במיוחד בחדרי לידה. כתוצאה מכך הופכות לידות רבות בבתי החולים מתהליכים טבעיים ומשפחתיים לאירועים רפואיים מורכבים ועמוסי התערבויות מקצועיות, כגון זירוזי לידה, בדיקות רבות כולל בדיקות נרתיקיות, פקיעות מים יזומות ועוד. כמו כן נרשמת עלייה במספר הניתוחים הקיסריים הנעשים לבקשת היולדת ומיוזמתה. כץ רוטמן, סוציולוגית ומיילדת טוענת כי הטכנולוגיות האבחוניות, כגון אולטרה-סאונד, הפכו את העובר לנראה וגרמו להפיכת ההיריון למדיקלי, מצב רפואי הדורש השגחה רפואית של בדיקות ומדידות הקובעות נורמה סטטיסטית, ואת האישה לשקופה.
תהליך ההנקה שעבר להאכלה מבקבוק גם הוא סוג של מדיקליזציה. היכולת לפסטר חלב הייתה נקודת מפנה בנוגע להנקה. בשנת 1892 הוקם בצרפת לראשונה מוסד “טיפת חלב”, לרווחת ילדי צרפת, שהפיץ מנות נדיבות של חלב מפוסטר לנשים שלא היניקו. רופא בשם רוז’ו (Rougeot) עיצב בקבוק זכוכית שהיה ניתן לנקותו בקלות מחיידקים. בשנת 1910 פרסם ד”ר רובר (Robert) קטלוג שכלל תמונות של בקבוקים חדשים, פטמות גומי, מכשירי חיטוי ומוצצים. כך בחסותם של הרופאים איבדה ההנקה את מאפייניה הנשיים הבלעדיים והפכה לדרך הזנה בריאה, נשלטת, ומְדידה. בשל היכולת למדוד את כמות החלב שהתינוק שותה, ולעקוב אחריה, נקבעו ופורטו כמויות החלב הנחוצות לתינוק מימיו הראשונים, מספר ההנקות או ההאכלות המומלץ בכל יום על פי גיל התינוק, ואף מרווח הזמן בין ארוחות. כמו כן נכתבו הנחיות רפואיות הממליצות לשקול את התינוק לפני כל ארוחה ואחריה כדי לוודא את כמות המזון שקיבל.
4 Martin, 1987; Floyd-Davis, 1992; Caton, 1999

ראשית דבר
מה נשים רוצות? פעמים רבות נשים שמגיעות לגניקולוג מרגישות שלא מקשיבים לכאבים שלהן, לא מאמינים להן ומתייחסים אל האיברים שלהן מבלי לראות אותן עצמן. הרבה פעמים לנשים אין מושג מה הולך לקרות בהליכים עצמם. הן יוצאות מבולבלות בלי להבין מה הפעולות שנעשו בבדיקה ולמה הן נעשו. נשים רוצות שרופאים יתייחסו לתחושות שלהן, לכאב שלהן, ושיאמינו להן - שיתייחסו אליהן כאדם, ולא כאל אובייקט רפואי. בזמן פרוצדורות גניקולוגיות הן רוצות להבין מה בדיוק עומד לקרות, ולהרגיש בשליטה במהלך כל בדיקה וטיפול.
רופאים ורופאות, על פי רוב, רוצים להעניק רפואה מעולה, מבוססת מדע ועובדות, אבל חסרה להם המודעות לחוויה המגדרית ולכן אין להם יכולת להסביר ולתווך כל הליך. בנוסף הם חיים בחשש מתביעה בעילת רשלנות רפואית, חשש שלעיתים גובר על כל שיקול אחר.
מטרתו של ספר זה היא העלאת המודעות לגורמים החברתיים והאידאולוגיים המשפיעים על תהליך קבלת החלטות רפואיות.
הספר “הון ושלטון-מבט מהנרתיק” מתאר כיצד שיקולים כלכליים ומנגנוני שליטה משפיעים על תהליכי קבלת החלטות בעולם הרפואה. באמצעות קריאה בטקסטים רפואיים, מה שנקרא ספרות מקצועית, בעיניים ביקורתיות והשקפה פמיניסטית, אני מראה כיצד השפיעה התפיסה המגדרית-חברתית על היחס של הרפואה אל הנשים, וכיצד מיוחסות להם תכונות ויכולות מתוך המילים המתארות אותן, ו”נוצרת” דמותה של האישה (הישראלית) המטופלת. הספר מסכם מאות מחקרים מהארץ ומהעולם החושפים את האידיאולוגיה, הדעות הקדומות והעמדות המשפיעות על הטיפול הרפואי בנשים, במיוחד בכל מה שקשור לפוריות.
בעזרת הניתוח המילולי והרטורי של הטקסטים אני בוחנת את יחסה של החברה הישראלית לטיפולי פוריות, היריון, לידה, הפלות, וכאב וסבל, ביחס לנימוקים הרפואיים הגלויים לביצוע הליך רפואי כלשהו. מושגי הנשיות, הגבריות והמיניות כפי שמשתקפים בטקסטים, מגלים את האידיאולוגיה העומדת מאחורי הנחיות רפואיות. בחשיפה הנוקבת של עמדות הכותבים מתגלה כוחה של ההבניה החברתית והמנגנון המאפשר לקבע את יחסי הכוחות בחברה הישראלית בין נשים לגברים, ונחשפת ההשפעה שיש לכלכלה ולמנגנוני שליטה חברתיים על החלטות רפואיות.
אני מאמינה שחשיפה של מנגנוני הכוח והאפשרות של קיום דיון אקדמי ופופולרי יכול לייצר שינוי עבור נשים כדי שיוכלו לעמוד על זכותן לקבל מידע שיעזור להן לבחור את הטיפול המתאים להן, וכן עבור רופאים ורופאות שיוכלו להתבונן על הטיפול בנשים באופן אחר, להבין את הצרכים והרצונות של אותן נשים במהלך הליכים רפואיים בצורה טובה יותר, לדעת להקשיב ולסמוך עליהן ולהפוך אותן לשותפות בטיפול.
כמי שגדלה בעולם שבו הזכות של נשים ללמוד, לקרוא ולכתוב כבר אינה מוטלת בספק אני חשה חובה להמשיך את מסורת אימותיי לכתוב ולהשמיע קולות מושתקים, לכתוב ולהשמיע קולות הומניים כדי לחזק את השוויון בחברה הישראלית, וליצור מציאות מיטיבה יותר, כשם שאימותינו יצרו עבורנו. אני מרגישה שעליי להמשיך את המסורת של שאילת שאלות, ערעור על הקיים וחיפוש מתמיד.
הקריאה בספר אינה דורשת סדר ומשמעת, היא יותר כמו טיול בגן. אפשר ללכת בשבילים שסימנתי ואפשר לחצות דרך הצמחייה ולהתבונן רק במה שמעניין. אפשר להסתפק במה שיש בו ואפשר לראות בו הזמנה לפעילות אקטיבית של פריצת שערים של מודעות ותודעה.
אני מרגישה שעכשיו זוהי העת של כל אישה או ילדה שיכולות לדבר בזכות החופש וההומניות, לדבר [...] אני מקווה שכל אישה שיכולה לכתוב לא תשמור על שתיקה (הארייט ביצ'ר סטואו).[1]
1 סופרת אמריקאית, מחברת הספר “אוהל הדוד תום”. הספר מתאר את נסיבות חייו האכזריות של עבד שחור ואת האלימות שהוא סופג. הספר נכתב 8 שנים לפני מלחמת האזרחים, והשפעתו על אמריקה הייתה עצומה.
מבוא
הרפואה המערבית התפתחה ברובה כ”רפואת גברים”. תסמינים של מחלות שונות הוגדרו לפי חוויות של גברים, גם ניסויים בתרופות ובטכנולוגיות רפואיות נערכו בעיקר על גברים. בשני העשורים האחרונים הולכת ומתחזקת ההכרה בעולם הרפואי שהכוונה ב”רפואת נשים” איננה רק לגינקולוגיה, ונשים שונות מגברים באספקטים נוספים של בריאות. תחום חדש הנקרא “רפואה מגדרית” בוחן את ההבדלים בין נשים ובין גברים בנוגע לגורמי סיכון לתחלואה, לתסמיני מחלות וליעילות הטיפול. בו בזמן הולך וגדל העיסוק הפמיניסטי הביקורתי במערכת הבריאות.
מהי “רפואה פמיניסטית” ובמה היא שונה מ”רפואה מגדרית”? “רפואה מגדרית” או “רפואה מודעת מין ומגדר” עוסקת בפן הביולוגי ובפן החברתי של בריאות נשים. “רפואה פמיניסטית” היא רפואה המסוגלת להכיל תיאוריות פמיניסטיות או ליישם תיאוריות פמיניסטיות על הפרקטיקה הרפואית, על אף שתיאוריות אלה משתייכות לשדה המחקר החברתי, הפוליטי והאידיאולוגי, ולא הביולוגי. “רפואה פמיניסטית” מאפשרת להתבונן באספקטים רפואיים דרך עיני המיקום החברתי של המטופל, ובמיוחד של המטופלת. ה”רפואה הפמיניסטית” חותרת למצב שבו כל אספקט בבריאותן של נשים ייבחן גם מנקודת המבט של מיקומן החברתי.
ספר זה מבוסס על מחקר שבחן את הפרקטיקה הרפואית בתחום הפריון, דרך התיאוריה הפילוסופית של פוקו,[2] הפילוסוף שעסק בסוציולוגיה של הידע על יחסי הכוח בחברה מודרנית ודרך תיאוריות פמיניסטיות. הבחירה להתייחס לפרקטיקות רפואיות דרך נקודת מבט פילוסופית אינה חדשה, עסקו בה רבים לפניי. על כתפיהם של אותם ענקים מיקדתי את מחקרי בהוויה הישראלית ובתרבות הישראלית המתהווה החל מקוֹם המדינה ועד ימינו.
התיאוריות העוסקות בשיח וכוח, בגוף וכוח, בכוח של הידע ובמבנים החברתיים שבהם הוא נמצא, בפוליטיקה של הגוף, ועוד, עזרו לי לחשוף את ההטיות, הדעות הקדומות והאידיאולוגיות העומדות מאחורי חוזרים וניירות־עמדה רפואיים בנושא פוריות, שהתפרסמו כהמלצות או כהנחיות טיפול מטעם משרד הבריאות או האיגודים המקצועיים השונים.
עבודת המחקר שלי, שעליה מבוסס ספר זה, מראה כי קריאה המתייחסת לבחירה המילולית והרטורית, ולא לתוכן, מאפשרת הנכחה של השקפות עולם, עמדות אידיאולוגיות, הנחות סמויות ודעות קדומות של הכותבים או של החברה שבה נכתבו הטקסטים. זאת מתוך הבנה כי מצד אחד מסמכים אלה ממלאים תפקיד בעיצובו של הנרטיב הרפואי על נשים ומן הצד האחר יש להם חלק ביצירה, בשימור, בהנצחה ובהבניה של יחסי הכוח בין נשים לגברים.
קריאה ממוקדת בטקסט מאפשרת להקשיב לסיפורים שמספרים החוזרים על אירועים כמו הפלה, אי־פריון, היריון, לידה ואל־וסת. נוסף לכך, נקודת התצפית שממנה מסופר הסיפור מאפשרת להתבונן, לזהות את התבניות התרבותיות שעל פיהן מעוצב הטקסט ולזהות את הרקע שעליו הוא מבוסס וכיצד נבנות דמויותיהן של האישה והרופא. כמו כן מאפשרת הקריאה להאזין למילים, לביטויים, לשפה, לסגנון ולרטוריקה שנבחרו לצורך הסיפורים. התבוננות זו נועדה להפיק תובנות ולגלות משמעויות אשר המבט הפונקציונלי אינו ערוך לגלות.
בקריאה כזו אפשר להבחין כי ההנחיות המתפרסמות מבוססות על פרשנות ובחירה מודעת או לא מודעת של העובדות הנוגעת לברירה בין מה שיתואר ובין מה שיושמט, לסדר שבו ייכתבו הדברים, לדגשים שיינתנו לעובדות, לאפיון הדמויות, לנקודת התצפית שממנה יסופרו הסיפורים וכן לשפה ולסגנון שבאמצעותם יתוארו העובדות. השימוש בשפה הוא זה היוצר מציאות, משנה אותה ומגדיר אותה. הבחירות הנרטיביות והרטוריות של הכותבים, בדרך כלל רופאים, משקפות את העמדות, את ההנחות או את הדעות הקדומות שמילאו תפקיד בעיצובו של המסמך. ה”סיפור” הנוצר מבחירות אלה הוא הסיפור שהכותבים בוחרים לספר על עולמנו החברתי, הערכי, האידיאולוגי, כשהם מפרשים ומיישמים את ההנחיות הרפואיות.
הבחירה במסמכים רפואיים מתחום הגינקולוגיה העוסקים בפריון נבעה מהיותם טקסטים סמכותיים ולכן יש בכוחם להשפיע על חקיקת חוקים ועל קביעת מדיניות. נקודת המוצא הפרשנית המתבוננת בטקסטים אלה כ”טקסטים תרבותיים” יצרה אפשרות לבחון את התפיסות התרבותיות המעצבות את הפרשנות הניתנת למצבי חיים ביולוגיים. ההיקף הרחב של הטקסטים יצר אפשרות להתבונן גם בשיח הרפואי בכללותו ובתחום הגינקולוגיה בפרט, ולהפיק ממנו תובנות על יחסי הכוח בין נשים ובין גברים בחברה הישראלית.
ההבנה והידיעה כי למילים יש כוח לעצב ולכוון את התודעה של הפרט והחברה אינה חדשה או ייחודית. הנושא החדש שאני מביאה בספרי הוא הבחירה לנתח טקסטים סמכותיים העוסקים בהנחיות רפואיות, טקסטים הלקוחים מתוך העולם המדעי הפוזיטיבי ולכאורה נטולי ממד סוציולוגי.
ספר זה נכתב כדי לעורר שיח שייצור מודעות שתביא לשינוי. אני מאמינה ששינוי בשפה יכול לגרום לשינוי בתרבות, דבר שייצר שפה שונה ויתאר תרבות אחרת. אני מקווה שייתכן, כפי שקורה בתחומים שונים של חיינו, בעקבות תהליך של החלפת מילים ישנות במושגים חדשים, יתקבלו מילים אחרות בעלות משמעות חדשה שיתארו את המציאות, וייתכן שנמצא את עצמנו במציאות אחרת.
2 פילוסוף צרפתי, אחד ההוגים החשובים, מאנשי הרוח הצרפתים המשפיעים ביותר במדעי הרוח והחברה מאז שנות השישים של המאה העשרים. עבודתו השפיעה על מגוון רחב של שדות ידע. הוא ניסה לשלב בין פילוסופיה להיסטוריה, ולכונן תחום מחקר חדש הקרוי “היסטוריה של מערכת החשיבה”.
מהי “מדיקליזציה”: על הקשר שנוצר בין רפואה וחברה
מדיקליזציה היא תהליך חברתי שבו בעיות לא רפואיות הופכות למוגדרות ומטופלות ככאלה, בדרך כלל במונחים של מחלה או הפרעה (Conrad, 1992). זהו תהליך שבו יותר ויותר חלקים מחיי היום־יום נכנסים לשליטה, להשפעה ולהשגחה רפואית (Zola, 1983). מדיקליזציה היא גם הגדרת התנהגות כבעיה רפואית או כמחלה והענקת רישיון או הסמכה למומחה רפואי כדי לספק סוג מסוים של טיפול לאותה בעיה (Conrad, 1975). המדיקליזציה משתמשת בעגה הרפואית תוך אימוץ מסגרת רפואית כדי להבין את הבעיה או את ההתערבות הרפואית כדי ‘לטפל’ בה. הממסד הפוליטי משתמש במדיקליזציה כתהליך של משטור ועיצוב גוף האדם והתא המשפחתי. למעשה המדיקליזציה מרחיבה את שטח השיפוט של תחום הרפואה. רופאים, שסמכותם נשענת על אמון הציבור, המניח שהם מומחים ובעלי ידע מדעי אובייקטיבי, מקבלים לגיטימציה חברתית להגדיר בעיות ולהעניק 'פתרונות', לגיטימציה ההולכת ומתרחבת לקשת של מצבים חברתיים (Abbott, 1988).
במחצית השנייה של המאה העשרים החלו סוציולוגים לבחון בעין ביקורתית את תפקידה של הרפואה בחברה המערבית המודרנית (איליץ’, 1978; פוקו, 1976; Turner, 1991). ביקורת זו על הרפואה כמוסד חברתי הייתה בניגוד לזיהויה הפופולרי של הרפואה עם קִדמה ואיכות חיים.
איוואן איליץ’ (Ivan Illich), פילוסוף ואנרכיסט אוסטרי, שחיבר מסות ביקורתיות על מוסדות החברה המודרנית, היה המבקר החריף ביותר של הממסד הרפואי. הוא תקף את ההכשרה הרפואית ואת תהליך המדיקליזציה שבהם הרפואה חולשת על יותר ויותר תחומים, שקודם לכן נחשבו טבעיים, כגון גיל הבלות, לידה, הומוסקסואליות וזקנה. הוא טען שהעולם הרפואי קונה לו סמכות והתערבות בתופעות רבות מדי, עד שהוא פוגע בְּחֵרוּת הציבור ובבריאותו. למעשה החברה נתנה בידי הרופאים את הסמכות להחליט מיהו חולה ואיך לרפא אותו. הוא טבע את המושג “יאטרוגנזיס”[3] שפירושו נזק פרדוקסלי שמקורו דווקא בטיפול הרפואי עצמו.
פוקו טען שבמהלך המאה השמונה עשרה חל שינוי בדרך שבה ממשלות באירופה ניהלו את האוכלוסייה לאור הפנמת הצורך לשנות את אסטרטגיות השליטה על הפרט. נושאים כמו בריאות, חולי, מוות ולידה הפכו לנושאים פוליטיים וכלכליים שקושרו ישירות לכוח עבודה, לצמיחה כלכלית ולחלוקת עושר. פוקו רואה ברפואה כוח ממשמע אשר מנחה את החולים לגבי הדרך שבה הם צריכים להבין ולווסת את גופם (פוקו, 2008).
טרנר, סוציולוג אנגלי, כתב על הרפואה המערבית (או כפי שהוא קורא לה “התיאוריה הביו־רפואית”), כמייצגת מנגנונים דומיננטיים של תיאוריה ופרקטיקה שהתמסדו באופן בלעדי עד שקיבלו מעמד של “מובן מאליו”, מעמד של ידע שאין לערער עליו (Turner, 1987). הביטוי “אובייקטיביזציה” ביטא את המגמה של הרפואה להתמקד בגוף כאובייקט שעליו מבוצעות פרוצדורות. מגמה זו באה לידי ביטוי בהפיכת הגוף ה'חולה' לפסיבי, בהפיכתו לכלי קיבול שתכולתו נמדדת, מחולצת ממנו ומנוטרת כשהוא עטוף בבגדי בית חולים ורק מספר מזהה מבדיל אותו מהאחר.
בחברה הפרה־מודרנית לא הייתה הפרדה בין סטיות, מחלות וחטאים, והרקע והסיבות להופעת המחלה התבססו על ההיסטוריה המוסרית של הפרט. בעת העתיקה חולי ובריאות היו קשורים לאלים, לכוהנים ולרופאים (שוורץ, 2012). בתנ”ך יש פסוקים המייחסים לאל את הופעת המחלות כעונש על מעשיהם הרעים של הפרט והציבור. הקשר הסימביוטי בין הרפואה ובין מקורהּ האלוהי התקיים בכל העולם העתיק. קשיי הקיום היום־יומי וחוסר היכולת לשלוט באירועים ובתוצאות החמורות שלהם גרמו לאנשים להבין כי גורלו של האדם תלוי באלים, ולכן פנו אליהם.
עם המעבר לחברה מודרנית, התפצל מוסד הדת, שהיה מערכת משפט, רפואה ומוסר גם יחד (Haralambos, 1985). הטענה הייתה כי הרפואה היא פרקטיקה פוליטית ולכן בסופו של דבר הועתקו פונקציות דתיות למערכת הרפואית. הרפואה שמתהדרת בהיותה מדע ניטרלי, לא שיפוטי, וחסר פניות, למעשה קשורה באופן הדוק למדינה אשר מעניקה לה רישיון, וזה יוצר מצב שבו הרופאים משמשים גם כמחנכי ציבור (Turner, 1996). בעת המודרנית הפכה הרפואה לשלוחה של הממשל כדי לשלוט על היחיד ועל הכלל, לווסת, להטיל משמעת ולקיים רגולציה. דוגמה לכך ניתן לראות במאמרו של כתבן על הקשר בין בדיקות רפואיות, גופניות ונפשיות כפויות לבין דיכוי נשים ואפלייתן. במאמרו טוען כתבן שבדיקות רפואיות כפויות קשורות קשר הדוק לנחיתות הנשית בחברה הפטריארכלית, נסמכות עליה ומחזקות אותה, כל זאת כדי ליישר את השורות ולשמר את מוסד הנישואין והמשפחה. כתבן מביא כדוגמה את המצב בישראל שבה קבלת מרשם לאמצעי מניעה הורמונלי מותנית בבדיקה. ההצדקה לקיומה של הבדיקה היא דאגה (פטרנליסטית) לנערה או לאישה. עם זאת הוא מוכיח כי הבדיקה אינה בהכרח חיונית; הוא טוען שכבר בשנות השבעים של המאה הקודמת הועלו ספקות בקשר לנחיצותה, על רקע העובדה שהקשר בין אמצעי המניעה ההורמונליים להיווצרות גידולים אינו ברור. נשים, הוא אומר, נכפות להיבדק, על אף היעדר הצדקה רפואית־בריאותית לכך.
המדיקליזציה מקיפה היום תחומים ותהליכים רבים בחיי האישה, כגון התחלת הווסת, היריון, לידה ומנופאוזה וכן פוריות, אמצעי מניעה, הפלה ואפילו הורות. הגדרתם של תהליכים אלה כמחלות מאפשרת לרופא לשלוט ב’טיפול’ ובתגובה החברתית אליו Freidson, 1988)). על ידי ניתוח, טיפול ומניעה אנשי הרפואה מעבירים את השליטה בבעיה או במצב מהיחיד או מהחברה שבה הוא חי לידי הממסד הרפואי, המקבל כוח וסמכות שיפוט. מעצם קבלת הסמכות הממסד הרפואי יכול להגדיר התנהגויות, אנשים ועצמים ולהחליט איך לטפל בהם. בתהליך המדיקליזציה, השליטה עוברת מהאדם עצמו לממסד הרפואי.
3 יש שלושה סוגים של יאטרוגנזיס: יאטרוגנזיס קליני – ככל שנשתמש יותר בתרופות, כן יביא הדבר ליותר חולי. יאטרוגנזיס פסיכולוגי – החוסן המנטלי נפגע עקב שימוש בתרופות. יאטרוגנזיס חברתי־תרבותי – הערצת יתר לבית החולים הגורם להצפתו ולדלדול משאביו.
מה היו הגורמים שהשפיעו על עלייתה של המדיקליזציה?
הגורם הראשון היה תהליכי חילון. ככל שהחברה הפכה לפחות דתית, תפסה הרפואה את מקומה של הדת. הופעתן של הגדרות רפואיות למה שנחשב 'סטיות' השפיע על חשיבותו של הרופא כאיש מקצוע ומומחה. הרופא החליף את הכומר כאפוטרופוס לא רק של ערכים רפואיים אלא גם של ערכים חברתיים. בנוסף, עליית הרפואה המונעת, הרפואה החברתית והרפואה הקהילתית הרחיבו את השפעה של הרפואה והרופאים על החברה.
הגורם השני היה הכוח והסמכות שניתנה למומחיות הרפואית. מאז ומתמיד הייתה ההשפעה התרבותית או המקצועית של הרפואה מכריעה, זאת בשל מעמד מקצוע הרפואה שנבע מהידע הרב שנמצא בידי הרופא. לרופאים ניתנה הסמכות להגדיר התנהגויות מסוימות ואנשים מסוימים כ'חולים' או חורגים מהנורמה. כך נוצר המצב שבו הפכה הרפואה לצורה נוספת של שליטה חברתית, בדומה למוסדות, בתי ספר, כנסיות ותקשורת המונים, שמוגדרים כמנגנונים שמכפיפים את בני האדם לנורמות של התנהגות ראויה. לרופאים נוסף תפקיד של שליטה על החולה והחזרתו למוטב, כפי שהגדירה החברה.
הגורם השלישי הוא חידושים בתחום הפרמקולוגיה והשיווק. לחברות התרופות יש השפעה מרחיקת לכת על גבולות הנורמה והפתולוגיה. תרופות הן דרך לפתור בעיה, אבל בד בבד הן גם מגדירות ומגבילות את הבעיה. למשל, כשטיפול תרופתי חדש ייכנס לשוק תקדם חברת התרופות הגדרה רפואית חדשה או הגדרה שלא השתמשו בה בעבר כדי לקבל לגיטימציה למוצר שלה. חברות התרופות ינסו לשנות הגדרה של הפרעה או להרחיב את ההגדרה ולהנמיך את סף הטיפול של בעיה קיימת שעברה תהליך של מדיקליזציה (Conrad, 2005). כך הופכות יצרניות התרופות לכוח חברתי המייצר שליטה חברתית.
העיסוק בבעיות מחוץ לתחום הצר של הרפואה הטכנית גרם למדיקליזציה של טווח רחב של בעיות חברתיות, פסיכולוגיות, כלכליות ופוליטיות. אנשי מקצוע הרפואה נטו להעביר את הפוקוס מהנושא החברתי אל בעיות ספציפיות של יחידים (Waitzkin, 1989). למעשה המדיקליזציה מבטאת תהליכים חברתיים אשר במסגרתם תופעות שנתפסו כתופעות בעלות ערך חברתי, משפטי או מוסרי, נתפסות בראש ובראשונה כבעיות רפואיות (Zola, 1972), הדורשות טיפול רפואי.
לדוגמה: בחברה הישראלית הנושא של הבעיה הדמוגרפית (בעיה חברתית) הפך לבעיית הפוריות של האישה (בעיה רפואית). מדינת ישראל הציבה את הקושי להרות כבעיה מספר אחת ולכן היא מקדישה לטיפול משאבים עצומים, לעומת המשאבים המוקצים לטיפול במחלות אחרות. כשאהוד ברק היה שר הבריאות הוא אמר שזול יותר לממן טיפולי פוריות מלהביא עולה אחד ארצה.
דוגמה נוספת אפשר לראות ברפואה המערבית בה נשים נדחקות מתהליך הלידה שלהן ונעשות מנוכרות אליו באמצעות פרוצדורות רפואיות ושיטה של ניהול הלידה.[4] מחקרים רבים מראים כיצד הלידה הפכה מתהליך ביולוגי ואוניברסלי לאירוע מעוצב, מובנה ומסומן על ידי החברה. הטענה היא שבעולם המערבי הלידה נשלטת בידי בעלי הסמכות הביו־מדיקלית, הרואה בתהליך הלידה תהליך גופני-ביולוגי בלי להתייחס להיבטים הרגשיים הכרוכים בו. תהליך הלידה נמדד דרך לוחות זמנים שבהם הלידה מחולקת באופן מלאכותי לשלבים מוגבלים בזמן (Jordan, 1997). בישראל ניתן לראות תהליך שבו הולכת ומשתלטת על בתי החולים בארץ אווירה מתגוננת מפני תביעות משפטיות, הבולטת במיוחד בחדרי לידה. כתוצאה מכך הופכות לידות רבות בבתי החולים מתהליכים טבעיים ומשפחתיים לאירועים רפואיים מורכבים ועמוסי התערבויות מקצועיות, כגון זירוזי לידה, בדיקות רבות כולל בדיקות נרתיקיות, פקיעות מים יזומות ועוד. כמו כן נרשמת עלייה במספר הניתוחים הקיסריים הנעשים לבקשת היולדת ומיוזמתה. כץ רוטמן, סוציולוגית ומיילדת טוענת כי הטכנולוגיות האבחוניות, כגון אולטרה-סאונד, הפכו את העובר לנראה וגרמו להפיכת ההיריון למדיקלי, מצב רפואי הדורש השגחה רפואית של בדיקות ומדידות הקובעות נורמה סטטיסטית, ואת האישה לשקופה.
תהליך ההנקה שעבר להאכלה מבקבוק גם הוא סוג של מדיקליזציה. היכולת לפסטר חלב הייתה נקודת מפנה בנוגע להנקה. בשנת 1892 הוקם בצרפת לראשונה מוסד “טיפת חלב”, לרווחת ילדי צרפת, שהפיץ מנות נדיבות של חלב מפוסטר לנשים שלא היניקו. רופא בשם רוז’ו (Rougeot) עיצב בקבוק זכוכית שהיה ניתן לנקותו בקלות מחיידקים. בשנת 1910 פרסם ד”ר רובר (Robert) קטלוג שכלל תמונות של בקבוקים חדשים, פטמות גומי, מכשירי חיטוי ומוצצים. כך בחסותם של הרופאים איבדה ההנקה את מאפייניה הנשיים הבלעדיים והפכה לדרך הזנה בריאה, נשלטת, ומְדידה. בשל היכולת למדוד את כמות החלב שהתינוק שותה, ולעקוב אחריה, נקבעו ופורטו כמויות החלב הנחוצות לתינוק מימיו הראשונים, מספר ההנקות או ההאכלות המומלץ בכל יום על פי גיל התינוק, ואף מרווח הזמן בין ארוחות. כמו כן נכתבו הנחיות רפואיות הממליצות לשקול את התינוק לפני כל ארוחה ואחריה כדי לוודא את כמות המזון שקיבל.
4 Martin, 1987; Floyd-Davis, 1992; Caton, 1999