פרק 1
עקרונות יסוד בפסיכולוגיה של הזדקנות וזיקנה


1.2 הזדקנות האוכלוסייה
הסיבה המרכזית לעניין הגובר בהזדקנות ובזיקנה בקרב חוקרים וחוקרות בכלל, ובקרב פסיכולוגים ופסיכולוגיות בפרט, היא העובדה שהאוכלוסייה מזדקנת כיום בקצב מהיר יותר מבעבר. במהלך המאה ה־20 חל גידול חד במספר האנשים הזקנים ובשיעורם באוכלוסייה, כך שאנשים חיים כיום יותר שנים וחלקם באוכלוסייה גדול בהרבה מבעבר. חשבו כמה מהשכנים או מהשכנות שלכם עברו את גיל 85 או כמה בני משפחה שהם בני למעלה מ־85 אתם עצמכם מכירים. נתונים מארצות הברית מראים כי משנת 1960 ועד שנת 2000 מספר האנשים שעברו את גיל 85 עלה ב־500%, הרבה מעל לשיעור הגידול של כל אחת מקבוצות הגיל האחרות (Hooyman & Kiyak, 2009). למעשה, גם אם לא יחול כל שיפור בשירותי הרפואה, שלושה רבעים מן הילדים שנולדו בתחילת המאה ה־21 במדינות המפותחות יחיו לפחות עד גיל 75 (Christensen et al., 2009). אוכלוסיית המדינות המתפתחות אמנם צעירה כיום יותר מאוכלוסיית המדינות המפותחות, אך מספר הזקנים צפוי לעלות בשנים הבאות גם במדינות אלו.


הזדקנות האוכלוסייה משנה את התפלגות הגילים בחברה וגורמת לכך שהחלק היחסי של הזקנים עולה והחלק היחסי של הצעירים יורד. בעקבות כך, הגיל הממוצע של האוכלוסייה גבוה יותר כיום משהיה בעבר. למגמות אלו השלכות חברתיות וכלכליות מרחיקות לכת שנוגעות למעשה לכל תחום, החל בדיור, דרך הרגלי פנאי וצריכה וכלה בשירותי בריאות. ככל שהמדינה מפותחת יותר, כך האוכלוסייה שלה עוברת משיעור גבוה של ילודה ושיעור גבוה של תמותה לשיעור נמוך של ילודה ושיעור נמוך של תמותה (Lee, 2011). כאשר שיעור הילודה ושיעור התמותה במדינה מסוימת יורדים, הגיל הממוצע באותה מדינה עולה. הגירה מסיבית עשויה לשנות מעט את המצב: מדינה שמהגרים אליה בעיקר אנשים צעירים תהיה צעירה יותר, ומדינה שמהגרים אליה אנשים מבוגרים "תזדקן" בעקבות גלי ההגירה.


נדגים את מגמת ההזדקנות של האוכלוסייה בעולם באמצעות הנתונים האלה: בשנת 1900 חיו בארצות הברית כשלושה מיליון בני 65 ומעלה, ואילו בשנת 2010 חיו בה כשלושים ותשעה מיליון בני 65 ומעלה. כלומר, מספר הזקנים בארצות הברית גדל פי 13 במעט יותר ממאה שנים. בשנת 1900 היו בני 65 ומעלה 4% מכלל האמריקאים, ואילו בשנת 2000 עמד שיעור האמריקאים הזקנים על 13%. מספר האמריקאים בני 65 ומעלה צפוי להכפיל את עצמו בארבעים השנים הבאות, והזקנים עצמם יהיו זקנים עוד יותר. ולראיה, בשנת 2000 חיו בארצות הברית 56,000 בני 100, וההערכה היא שבשנת 2050 מספרם יגיע למיליון (Hoyer & Roodin, 2009).


גם בישראל חל גידול עצום במספר הזקנים באוכלוסייה. לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשנת 1948 שיעור בני 65 ומעלה עמד על 4% מאוכלוסיית ישראל, ואילו בשנת 2019 קבוצה זו הייתה 12% מן האוכלוסייה. כלומר, שיעור הזקנים באוכלוסייה בישראל גדל פי 3. באותן שנים האוכלוסייה הכללית בישראל גדלה אף היא, ומספר הזקנים עלה מכמה עשרות אלפים ליותר ממיליון. בשל שיעור הפריון הגבוה בישראל, אוכלוסיית ישראל עדיין נחשבת צעירה יחסית למדינות המפותחות וקצב הזדקנותה איטי יותר. לשם השוואה, בשנת 2019 שיעור בני 65 ומעלה ביפן עמד על 28% מן האוכלוסייה (Wang et al., 2020), יותר מכפול משיעורם באוכלוסייה בישראל. במדינות שונות באירופה, למשל באיטליה, שיעורם היה קצת מעל ל־20%. הסיבה לכך היא שבמדינות אלו יש במשפחה פחות ילדים מהמקובל בישראל. אוכלוסיית הזקנים בישראל גדלה לא רק בשל העובדה שאנשים שחיו כאן הזדקנו, אלא גם עקב גלי ההגירה שהגיעו לישראל בכל שנות קיומה. לפי דיווחי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בנוגע לעולים ממדינות ברית המועצות לשעבר, כמעט 15% מהם היו בני 65 ומעלה כאשר הגיעו לישראל בין 1990 ל־2000. כיוון ששיעור העולים הזקנים היה גבוה משיעור הזקנים שחיו בישראל באותן שנים, העלייה הגדילה את שכבת הגיל המבוגרת יותר משהגדילה את שכבות הגיל האחרות.


תרשים 1.1: תרשים פירמידה (מקור: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה)


1.2.1 פירמידת גילים
תרשימי פירמידה מדגימים את השינויים הדמוגרפיים באוכלוסייה. כל קבוצת גיל מוצגת בתרשים פירמידה בקו, ואורך הקו מייצג את מספר האנשים ששייכים לאותה קבוצת גיל (Hooyman & Kiyak, 2009). בבסיס הפירמידה נמצאים ילדים ובראשה זקנים. בתצוגה כזאת אפשר לראות את היחס בין קבוצות הגיל השונות בחברה. לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשנת 2010 חיו במדינת ישראל כ־770,000 ילדים בני 0–4 לעומת כ־9,000 בני 95 ומעלה. כלומר, בראש הפירמידה היו הרבה פחות אנשים מאשר בבסיסה. התיאור הגרפי של האוכלוסייה אכן נראה כמו פירמידה בעבר, אך בעשורים האחרונים המבנה הזה משתנה, בעיקר במדינות המפותחות. גילי הביניים (35–50) במדינות אלה תופסים חלק רחב יותר בפירמידה מאשר החלק התחתון, כפי שאפשר לראות בצד השמאלי של תרשים 1.1.


פירמידת גילים מייצגת בין היתר את יחס התמיכה (dependency ratio), שהוא היחס בין מספר האנשים שפרשו מן העבודה לבין מספר האנשים שעדיין עובדים. שינויים ביחס התמיכה מדאיגים את מי שממונה על תכנון פנסיוני, שכן תפקידו לדאוג לכך שאנשים עובדים יכניסו כסף לקופות הפנסיה שמשלמות לגמלאים. יש לציין כי היחס בין מספר בני 65 ומעלה לבין מספר בני 20–64 שמרכיבים את כוח העבודה הוא מדד גס. לא כל הזקנים אכן פרשו מן העבודה ולא כל הצעירים אכן עובדים. על אף ההסתייגויות הללו, יחס התמיכה מספק מדד חברתי־כלכלי בנוגע להזדקנות האוכלוסייה. בארצות הברית יחס זה עמד על 1:10 בשנת 1900. כלומר, כנגד כל אדם שיצא לגמלאות היו עשרה אנשים שעבדו. לעומת זאת, בשנת 2000 יחס זה עמד על 1:5 (Hooyman & Kiyak, 2009). מכאן שבשנת 2000 היו עשרים בני 65 ומעלה כנגד כל מאה אנשים בגיל העבודה. מספר זה ממשיך לעלות וההערכה היא שהוא יכפיל את עצמו עד שנת 2060 (Vespa et al., 2018). פירמידת הגילים מצלמת מצב נתון במדינה כלשהי בנקודת זמן מסוימת, והיא מצביעה על השיעור היחסי של בני קבוצת גיל אחת מתוך האוכלוסייה כולה באותו רגע. היא איננה מתייחסת לאורך החיים הממשי או לתוחלת החיים שצפויה לכל אדם באותה מדינה.


1.2.2 אורך חיים (longevity)
קשה לנבא כמה שנים כל אחד מאיתנו יחיה. גורמים שונים משפיעים על אורך החיים, ובהם הגיל שבו הורינו נפטרו, סגנון החיים שלנו, סביבת המגורים או רמת השירותים הרפואיים במדינה. אורך החיים מושפע מן התורשה, אך כל אדם בוחר סגנון חיים אחר, ואורך חייו הוא שילוב של תורשה וסביבה. לדוגמה, אדם שמכור לאלכוהול נמצא בסיכון גבוה יותר לחלות במחלות שעשויות לקצר את חייו, ולכן סביר שיחיה פחות שנים. המרכיב התורשתי בקביעת אורך החיים עומד על כ־25% (Christensen et al., 2003). כל יתר ההבדלים באורך החיים נובעים מההתנהגות ומהיבטים אחרים שקשורים לסביבה ולא לתורשה.


אורך החיים הוא מספר שנות החיים שאנחנו חיים בפועל, והוא מספר מוחלט ולא הערכה או ניבוי. לא סתם אנחנו מברכים אנשים שיחיו עד 120. אמנם הרבה יותר אנשים מגיעים כיום לגיל מופלג, אך רק מתי מעט מגיעים לגיל 120. כלומר, אורך החיים המרבי נותר דומה על אף השיפור העצום באורח החיים וברמת החיים במדינות המערב. מקובל להניח שאורך החיים המרבי קבוע לבני אנוש כפי שהוא קבוע למינים אחרים של בעלי חיים. חלק מן החוקרים אף סבורים שאורך החיים המרבי שלנו אינו עומד להשתנות בעתיד הנראה לעין, ללא קשר לרמת הרפואה המודרנית (Foos & Clark, 2010). ולראיה, אף שתוחלת החיים עלתה, הגיל של האדם המבוגר ביותר בעולם לא השתנה באופן ניכר בעשורים האחרונים (Dong et al., 2016). לעומתם, חוקרים אחרים סבורים כי המין האנושי עדיין לא מיצה את הגיל הביולוגי המרבי (Lee, 2011).


מה מאפיין נשים וגברים שמאריכים ימים? סוגיה זו עומדת במוקד המחקר. ההנחה היא שאם נחקור את הזקנים ביותר, השורדים שהגיעו לגיל 100 ומעלה, נוכל ללמוד מהם על המנגנונים שמאפשרים לאנשים להאריך ימים. ואכן, חוקרים וחוקרות מחפשים גורמים גנטיים וסביבתיים, גורמים שקשורים להרגלי אכילה ואף גורמים שמאפיינים את השקפת העולם של הזקנים ביותר, ומבקשים להסיק מן המחקר על אוכלוסייה זו כיצד להאריך את החיים של שאר האנשים (Poon et al., 2010).


1.2.3 תוחלת חיים בלידה (life expectancy)
בניגוד לאורך החיים, שהוא מספר השנים שנחיה בפועל, תוחלת החיים היא ההערכה של מספר השנים הממוצע שהאדם יחיה מיום לידתו (Woolf & Schoomaker, 2019). כלומר, תוחלת החיים היא אורך החיים הממוצע (ולא האורך הממשי) שתינוק שנולד בשנתון מסוים אמור להגיע אליו. בדומה לאורך החיים, גם תוחלת החיים עלתה במידה ניכרת במאה ועשרים השנים האחרונות. לדוגמה, גבר שנולד בשנת 1900 בארצות הברית היה צפוי לחיות 47 שנים בממוצע, בעוד תוחלת החיים של ילד שנולד בארצות הברית בשנים האחרונות עומדת על כ־79 שנה (תלוי אם מדובר בילד או בילדה). הממצאים הללו אינם משקפים היסטוריה רחוקה בלבד. למעשה, בחישוב גלובלי שמתייחס לכלל מדינות העולם, תוחלת החיים עלתה ביותר מעשרים שנה בין 1950 ל־2019 (Wang et al., 2020). נוסף על כך, בשנת 2019 תוחלת החיים של נשים במערב אירופה הייתה 84.4 שנים, ואילו במערב אפריקה היא עמדה על 65.7 שנים. כלומר, תוחלת החיים בעולם עוד לא הגיעה לשיאה, בין היתר משום שיש קשר חזק בין המצב הכלכלי של המדינה לבין תוחלת החיים בה (Wang et al., 2020).


כדי להסיק מסקנות בנוגע לאורך החיים של כל אחד ואחת מאיתנו יש לבחון את תוחלת החיים שאפיינה את מי שנולדו בשנת הלידה שלנו. כלומר, נתונים שמתפרסמים כיום בתקשורת בנוגע לתוחלת החיים אינם בהכרח רלוונטיים לכם. בדרך כלל הם מתייחסים לילדים שנולדים כיום ולא למי שנולד לפני עשרים או שלושים שנה. לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תוחלת החיים של ילדה שנולדה בישראל בשנת 2015 עמדה על 84.5 שנים, ותוחלת החיים של ילד שנולד באותה שנה עמדה על 80.7. כפי שאפשר לראות בטבלה 1.1, תוחלת החיים בלידה עלתה בכעשר שנים בתקופה שבין 1975 ל־2015.


טבלה 1.1: תוחלת חיים בלידה של כלל האוכלוסייה בישראל, לפי מין


מקור: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תמותה ותוחלת חיים


עיון בטבלה 1.1 מלמד כי יש הבדלים של שלוש עד ארבע שנים בין תוחלת החיים של נשים לבין תוחלת החיים של גברים, והבדלים אלו מאפיינים את כל התקופה שמוצגת בטבלה. בשנת 2020 נשים בישראל היו 55% מבני 65 ומעלה, ושיעורן היה גדול יותר בגילים מבוגרים יותר. ההבדלים בין תוחלת החיים של נשים ושל גברים אינם ייחודיים לישראל, והם נובעים הן מגורמים ביולוגיים ותורשתיים, שאת השפעתם אפשר לראות גם באורך החיים של בעלי החיים בטבע, והן מגורמים חברתיים, כגון סגנון חיים והתנהגויות שקשורות לבריאות. לדוגמה, גברים מעשנים יותר מנשים, ולכן הם חשופים יותר למחלות שמושפעות מעישון. נתונים משנת 2014 מראים שעישון, אלכוהול והשמנת יתר קיצרו את תוחלת החיים הממוצעת של גברים באירופה בכמעט שש שנים, לעומת שנתיים בלבד בקרב נשים (Janssen et al., 2021). זאת ועוד, גברים אינם פונים לרופאים באותה תדירות כמו נשים, ולכן לא מתגלות אצלם מחלות שעשויות להתגלות מוקדם יותר אצל נשים (Hoyer & Roodin, 2009), והם אף עלולים לא לקבל טיפול בזמן.


האם האוכלוסייה מזדקנת מפני שאורך החיים עולה? נדמה לנו שהזדקנות האוכלוסייה קשורה להארכת החיים בסוף החיים, אך רוב השינויים בתוחלת החיים מיוחסים דווקא לירידה בתמותה בגיל צעיר. למעשה, עד שנות ה־20 של המאה ה־20 תוחלת החיים במדינות המפותחות עלתה בעיקר משום שתמותת התינוקות ירדה. רק לאחר מכן תוחלת החיים החלה לעלות בגלל ירידה בתמותה של אנשים זקנים (Christensen et al., 2009). מדד של תוחלת החיים בלידה מושפע במידה ניכרת מתמותת יולדות וילודים. הסיבה לכך היא שתוחלת החיים היא ממוצע של גיל המוות, ובחישוב כזה תינוק שנפטר בגיל יום מוריד את תוחלת החיים לכל בני השנתון. לשם השוואה, בשנת 2019 שיעור תמותת ילדים בני פחות מחמש עמד על 3 מתוך אלף ילדים בישראל ועל 36 מתוך אלף ילדים בהודו, ותוחלת החיים בלידה לשני המינים גם יחד הייתה גבוהה ביותר מעשר שנים בישראל לעומת הודו (Wang et al., 2019). כלומר, מרכיב חשוב של העלייה בתוחלת החיים אינו קשור כלל לזקנים עצמם, אלא לאפשרות העקרונית להזדקן שעומדת לפני מי שישרוד את השנים הראשונות לחייו.


ואולם, הירידה הדרמטית ביותר בתמותה בכל הגילים לא נבעה משיפור בטיפול במחלות כגון סרטן, אלא בעיקר מירידה בהיקף המגפות (Lee, 2011). גם ההבנה שאשת מקצוע שמטפלת באדם חולה חייבת להקפיד על היגיינה בסיסית, לשטוף ידיים ולחטא את כלי הטיפול, תרמה לעלייה בתוחלת החיים. באופן מפתיע, ההבנה הזאת חדשה יחסית. השפעת המגפות בולטת בניתוח של תוחלת החיים באפריקה, שבה עדיין משתוללת מגפת האיידס, לעומת מדינות המערב. מחקר על הכנסת טיפול באיידס למערכת הבריאות הראה שהטיפול העלה את תוחלת החיים ביותר מעשר שנים בין שנת 2003, השנה שבה הוא נכנס לסל הבריאות במדינה שנחקרה, לבין שנת 2011 (Bor et al., 2013). מחקרים שבדקו את ההשפעה של מגפת הקורונה הראו שהיא הסיגה לאחור את העלייה בתוחלת החיים. כך למשל במהלך שנת 2020 תוחלת החיים בברזיל ירדה ב־15 חודשים, וחזרה לרמה שבה הייתה בשנת 2014 (Castro et al., 2021). מסיבות אחרות, חברתיות וכלכליות יותר באופיין, ברוב המדינות שהשתייכו לברית המועצות לשעבר תוחלת החיים לא עלתה בעשורים שלאחר נפילת המשטר הקומוניסטי בקצב דומה לזה שאפיין את המערב, בחלקן היא ירדה, ובחלקן היא נותרה על כנה (World Health Organization, 2009).


העלייה בתוחלת החיים איננה קשורה רק בהתפתחויות בטיפול הרפואי, אלא גם בשיפור בתשתיות הביוב ובסילוק האשפה מאזורי המגורים, באספקת מי שתייה נקיים וברפואה מונעת. כאשר תינוק גדל בסביבה בריאה, הוא גדל להיות אדם בריא יותר ואף גבוה יותר (Lee, 2011). חוקרים וחוקרות מודאגים כיום מהשפעת ההשמנה בעולם המערבי על תוחלת החיים, משום שנמצא שהיא מקצרת את תוחלת החיים במידה ניכרת (Lung et al., 2019). העלייה בתוחלת החיים קשורה כמובן גם לטיב שירותי הרפואה, לזמינותם לכלל האוכלוסייה ולמצב הכלכלי של תושבי המדינה. ואכן, מחקרים מראים שבמדינות שבהן האזרחים חיים ברווחה, תוחלת החיים גבוהה יותר (Wang et al., 2020). עם זאת, גם כאשר רמת הרפואה גבוהה, כמו בארצות הברית, שירותי הבריאות אינם זמינים בהכרח לכלל האוכלוסייה. לפיכך, רמת הרפואה אינה מנבאת באופן ישיר את תוחלת החיים (Lee, 2011).


1.2.4 תוחלת חיים באמצע החיים
תוחלת חיים באמצע החיים היא מספר השנים הממוצע שאדם יחיה מאותו גיל ואילך. על פי רוב, אדם שהגיע לגיל מבוגר יחיה יותר שנים מן הגיל שהיה צפוי לו ביום לידתו. נתונים משלושים מדינות מפותחות מראים שהסיכוי שהיה לאדם בן 80 לחיות עד גיל 90 עמד בשנת 1950 על כ־15% לנשים ועל כ־12% לגברים. בשנת 2002 עלה הסיכוי הזה ל־37% לנשים ול־25% לגברים. גם אם הסיכויים אינם דומים בכל המדינות, הרי כמעט בכל המדינות המצב השתפר במאה השנים האחרונות. ביפן, אחת משיאניות תוחלת החיים בעולם, הסיכוי שאישה בת 80 תחיה עד גיל 90 עמד בשנת 2002 על יותר מ־50% (Christensen et al., 2009).


כדי להבין את ההבדל בין תוחלת החיים בלידה לבין תוחלת החיים באמצע החיים, הביטו בטבלה 1.2 והשוו את הנתונים המוצגים בה לאלו שהוצגו בטבלה 1.1. בטבלה 1.1 אפשר לראות כי אישה שנולדה בישראל בשנת 1975 הייתה צפויה ביום לידתה לחיות 74.7 שנים. לעומת זאת, מטבלה 1.2 אפשר להסיק כי בשנת 1980 אותה אישה הייתה צפויה לחיות עוד 72.3 שנים בממוצע. כלומר, תוחלת החיים שלה בגיל 5 עמדה על 77.3 בסך הכול (5+72.3), והייתה גבוהה בכשלוש שנים מתוחלת החיים שאפיינה את שנתון הלידה שלה בגיל 0.


טבלה 1.2: תוחלת חיים של נשים בישראל בין השנים 1975–2019


מקור: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, תמותה ותוחלת חיים


מדוע תוחלת החיים בגיל 5 גבוהה יותר מתוחלת החיים בגיל 0 באותו שנתון בדיוק? כאמור, תוחלת חיים היא מדד שמבוסס על ממוצע גיל המוות הצפוי. ההבדל בין תוחלת החיים בגיל 5 לבין תוחלת החיים בלידה נובע משיטת החישוב. ממוצע שמחושב מגיל 5 והלאה איננו כולל את מי שנפטר בין יום הלידה לבין גיל 5. נוסף על כך, כאשר מחשבים כמה שנים נותרו לאדם בן 65 לחיות, מתייחסים לא רק לשנתון הלידה שלו אלא גם לכך ששרד עד גיל מבוגר. מי ששרד עשוי להיות חזק יותר מכל מי שנפטר לפניו, ולכן סיכוייו להאריך ימים גבוהים יותר.


תוחלת החיים בלידה ותוחלת החיים באמצע החיים ממשיכות לעלות באופן ליניארי כמעט בכל המדינות המפותחות, כפי שאפשר לראות גם בנתונים מישראל (טבלה 1.1 וטבלה 1.2). חלק מן החוקרים והחוקרות חושבים שהעלייה בתוחלת החיים תימשך בקצב דומה גם בשנים הבאות. עם זאת, כאשר אנחנו מנסים להעריך הערכות מלומדות בנוגע לעתיד, אנחנו משערים שלא יהיו שינויים של ממש במשתנים שאנחנו אומדים, כגון אורח החיים. לא בטוח שההשערות הללו אכן יעמדו במבחן המציאות (Sanderson & Scherbov, 2010). לדוגמה, נתוני תמותה בדנמרק הראו שהשפעות של עישון הובילו לעצירת העלייה בתוחלת החיים בתקופה מסוימת במהלך המאה ה־20 (Christensen et al., 2009). בארצות הברית העלייה בתוחלת החיים נעצרה ולאחר מכן אף ירדה, בין היתר בשל שימוש בסמים (Woolf & Schoomaker, 2019). נתונים מארצות הברית מראים גם כי השיפור בתוחלת החיים באמצע החיים מאפיין רק חלק מהקבוצות החברתיות והוא קשור להשכלה, למין ולמוצא (Crimmins & Zhang, 2019). כמו כן, מגפת הקורונה פגעה בייחוד בזקנים, השפיעה לרעה על תוחלת החיים של בני 60 ומעלה (Aburto et al., 2022), ובאופן כללי שינתה את הציפייה שתוחלת החיים תמשיך לעלות כפי שעלתה לפני המגפה. זאת ועוד, שכיחות המחלות אינה מצב קבוע. בארצות הברית ובאירופה נצפתה עלייה בשכיחות המחלות הכרוניות, כגון מחלות לב, דלקת מפרקים וסוכרת, בשנות ה־80 וה־90 של המאה ה־20. מנגד, ככל שהרפואה מתקדמת כך מתים פחות אנשים מסרטן (Christensen et al., 2009). שינויים אלו משפיעים הן על תוחלת החיים והן על תוחלת הבריאות, מושג שנגדיר בסעיף הבא.


1.2.5 תוחלת בריאות (healthy life expectancy)
האם אנשים חיים גם יותר שנים וגם בבריאות טובה יותר כיום? המטרה העיקרית של החוקרים והחוקרות בתחום הזיקנה היא להוביל לכך שאנשים יחיו את חייהם בצורה טובה ובריאה יותר, ללא מגבלות תפקודיות, ולאו דווקא שיחיו יותר שנים. לעומת תוחלת החיים, שהיא ההערכה כמה שנים נחיה, תוחלת בריאות היא ההערכה כמה שנים נחיה בבריאות טובה. קיים פער בין תוחלת החיים לבין תוחלת הבריאות, ואת הפער הזה רצוי לצמצם כדי שיותר אנשים יחיו שנים רבות יותר בעודם בריאים. למשל, אם נמצא דרך לפתור את כל בעיות הלב באוכלוסייה, נוכל להוסיף כעשר שנות חיים לגיל הממוצע (Hoyer & Roodin, 2009). תפריט דל קלוריות יוכל להוסיף לנו עוד כחמש עשרה שנות חיים (Civitarese et al., 2007). ואולם, תוחלת החיים התקדמה מהר יותר מתוחלת הבריאות, כך שעל כל שנה שנוספה לתוחלת החיים בין השנים 1990 ל־2010 נוספו רק עשרה חודשים של בריאות טובה (Salomon et al., 2012).


דוח של ארגון הבריאות העולמי משנת 2009 דירג את המצב הבריאותי של מדינות העולם לפי תוחלת החיים בלידה ולפי תוחלת הבריאות. טבלה 1.3 מציגה נתונים לשני המינים יחד במדינות נבחרות. בטבלה זו אפשר לראות את השינויים שחלו בתוחלת החיים בין שנת 1990 לבין שנת 2007, לצד תוחלת הבריאות בשנת 2007. לפי הדוח, תוחלת החיים החציונית בעולם כולו (כלומר, מחצית מן האנשים הגיעו אליה ומחציתם לא הגיעו אליה) עמדה בשנת 2007 על 71 שנים לשני המינים גם יחד (74 לנשים ו־67 לגברים). באותה שנה תוחלת הבריאות החציונית לשני המינים גם יחד עמדה על 62 שנים. הפער הכולל בין תוחלת החיים לבין תוחלת הבריאות עמד על תשע שנים. כפי שאפשר לראות בטבלה 1.3, המדינה שבה תוחלת החיים הייתה הנמוכה ביותר בשנת 2007 הייתה סיירה לאון, עם 41 שנים. בסיירה ליאון וגם במדינות אחרות שתועדה בהן תוחלת בריאות נמוכה במיוחד, כגון אפגניסטן, התחוללו מלחמות עקובות מדם בשנים שקדמו לדוח. בשנים שלאחר המלחמה המדדים החלו להשתפר. לדוגמה, בשנת 2019 תוחלת החיים בסיירה לאון עמדה על 61 שנים ותוחלת הבריאות עמדה על 54 שנים (Wang et al., 2020). בהאיטי, שבה התרחשה בשנת 2010 רעידת אדמה חזקה ביותר, תוחלת הבריאות ירדה במידה ניכרת בשנים שלאחר מכן, משום שאנשים צעירים רבים נפגעו באסון (Salomon et al., 2012). אפשר להסיק מכך שמלחמות ואסונות טבע הם עדיין גורם מוות מרכזי: אנשים רבים נספים בהם, והם מונעים מן המדינה את האפשרות לשפר את התשתיות הפיזיות ואת השירותים הרפואיים אשר מביאים לעלייה בתוחלת הבריאות.


טבלה 1.3: תוחלת החיים בשנים 1990–2007 במדינות נבחרות (לשני המינים יחד)


מקור: (World Health Organization (2009


לפי טבלה 1.3, בשנים 1990–2007 יפן הובילה בתוחלת החיים ובתוחלת הבריאות: תוחלת החיים בה עמדה על 83 שנים בממוצע לשני המינים גם יחד, ותוחלת הבריאות עמדה על 76 שנים. הפער בין שני המדדים הללו ביפן היה נמוך יותר מן המקובל בעולם (שבע שנים ביפן לעומת תשע שנים בשאר העולם). כלומר, במדינה שבה אנשים חיו עד הגיל המבוגר ביותר, הם חיו בבריאות טובה במשך יותר שנים. מה קורה במדינות שבהן תוחלת החיים נמוכה יותר? ההפרש בין תוחלת החיים לבין תוחלת הבריאות קטן יותר במדינות האלה מאשר ביפן (ראו למשל את רוסיה בטבלה 1.3). ואכן, אפשר להניח שמי שחי יותר שנים, יחיה גם יותר שנים בבריאות לקויה. מחקר שבדק תחלואה ב־187 מדינות הראה כי ככל שתוחלת החיים עולה, כך עולה מספר השנים שבהן אנשים חיים עם מחלה (Salomon et al., 2012). ואולם, אפשר לדמיין גם מצב עניינים אחר, שבו אנשים מתים לאחר תקופה קצרה של מחלה או שהתקופה שבה הם חולים ומוגבלים בתפקוד אינה ארוכה במיוחד. לו כל המדינות היו נוקטות צעדים דומים לצעדים שנקטה יפן בכל הקשור לרפואה מונעת, יכול להיות שהפער בין תוחלת החיים לבין תוחלת הבריאות בשאר העולם היה דומה לפער שתועד ביפן (Salomon et al., 2012).


הערכה של תוחלת בריאות מתבססת בדרך כלל על אחד משלושה מדדים עיקריים: תוחלת החיים ללא כל מחלה, תוחלת החיים בבריאות סבירה כפי שהאדם תופס אותה, ותוחלת החיים במצב של מחלות אך בלא מוגבלות (Christensen et al., 2009). סקר בריאות נרחב שערכה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בישראל בשנת 2009 מצא ש־24.6% מכלל הביקורים אצל רופאים התקיימו על ידי בני 65 ומעלה, אף שחלקם היחסי באוכלוסייה היה נמוך יותר. ואכן, מחקרים רחבי היקף במדינות המפותחות הראו כי שכיחות המחלות בקרב האוכלוסייה המבוגרת עלתה לאורך השנים (Christensen et al., 2009). האם נסיק מכך כי אנשים זקנים חולים כיום יותר מבעבר? כיצד ממצא זה מתיישב עם העלייה בתוחלת החיים ובתוחלת הבריאות?


העלייה בשכיחות המחלות יכולה להעיד על שינוי בצורת האבחון, על מודעות גוברת למחלות מסוימות וגם על נגישות לשירותי בריאות, ללא כל שינוי במחלות עצמן. לשם הדגמה, שינוי בקריטריונים לאבחון יתר לחץ דם עשוי להגדיל מאוד את שכיחות התופעה באוכלוסייה (Muntner et al., 2018). כיום מאבחנים יתר לחץ דם לעיתים קרובות יותר מאשר לפני ארבעים שנה, חלק ממקרי הסרטן מאובחנים מוקדם יותר מבעבר, ויש מחלות שהטיפול בהן נמשך יותר שנים. לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשנת 2009 ביקרו כלל תושבי ישראל אצל רופא או רופאה 16 פעמים בשנה לעומת 15 פעמים בשנת 2000. האם נכון להסיק מכך שתושבי ישראל היו חולים בשנת 2009 יותר משהיו חולים בשנת 2000? אולי הם היו מודעים יותר לחשיבות המעקב הרפואי? ואולי שירותי הרפואה היו זמינים יותר בישראל של שנת 2009 מאשר בישראל של שנת 2000? השינויים באבחון ובמודעות מעלים את שיעור התחלואה הנמדדת, אך הם אינם מעלים את תפיסת המוגבלות. אנשים יכולים להיות מוגדרים חולים בלי שירגישו מוגבלות כלשהי בתפקוד. למשל, אישה שיש לה יתר לחץ דם והיא מטופלת בתרופות להסדרת לחץ הדם תיכנס לסטטיסטיקה של אנשים שחולים במחלה כרונית. אף שהיא תוגדר חולה מבחינה סטטיסטית, היא עשויה להרגיש בריאה לחלוטין מבחינה תפקודית.


אם כך, אפשר לומר כי אנשים חיים כיום יותר שנים עם פחות מוגבלויות לעומת אנשים שחיו לפני כמה דורות. מוגבלויות תפקודיות עשויות לכלול קשיים בפעולות בסיסיות, כגון הליכה ורחצה או קשיים בשמיעה ובראייה. בשנת 1982 14.2% מבני 65–74 בארצות הברית דיווחו על מוגבלות בתפקוד היומיומי, ואילו בשנת 2005 שיעור המוגבלות עמד על 8.9% (Sanderson & Scherbov, 2010). משתמע מכך כי על אף העלייה במספר המחלות הכרוניות שמאפיינות אנשים מבוגרים, חלה ירידה במוגבלות לאורך השנים. סתירה זו נובעת מאבחון מוקדם, משיפור בטיפול ומשינוי במחלות עצמן, שגורמות כיום למוגבלות חמורה פחות מבעבר. גם לשיפור בתנאי החיים יש תרומה לירידה במוגבלות. לשם המחשה, אדם שמתקשה בהליכה יהיה מוגבל פחות אם יוכל לעלות לביתו במעלית מאשר אם ייאלץ לעלות במדרגות. ולראיה, במחקר על הזקנים ביותר בדנמרק נמצא שבין 30% ל־40% מבני ה־92–100 היו עצמאים לחלוטין בתפקוד היומיומי. במחקר דומה שנערך בארצות הברית בקרב קבוצה של בני 110–119 נמצא שכ־40% מהם נזקקו לעזרה מועטה בלבד בתפקודי יומיום, אך פרט לכך היו עצמאים (Christensen et al., 2009). עם זאת, יש הבדלים בין התפקודים השונים. במחקר על תושבי דנמרק, יפן, צרפת, שוודיה ושוויץ שהיו בני 100 או יותר בשנת 2011, נמצא שאף ש־40% מהם לא היו זקוקים לעזרה ברחצה, רק 23% הלכו בכוחות עצמם, בלי להיעזר במקל, בהליכון או בכיסא גלגלים (Chen et al., 2020). הנתונים הללו מראים שקבלת החלטות בנוגע לתקצוב שירותי בריאות או בנוגע לתכנון מגורים לאנשים זקנים חייבת להתחשב לא רק בתוחלת החיים, אלא גם בתוחלת הבריאות וברמת המוגבלות.


לסיכום, ראינו שאוכלוסיית העולם מזדקנת, שהגיל הממוצע בחברה עולה, שאורך החיים עולה ושתוחלת החיים עולה. גם תוחלת הבריאות עולה, כך שאנשים כיום בריאים יותר שנים מבעבר. כל הנתונים שהוצגו עד כה היו נתונים מספריים, דמוגרפיים באופיים. עם זאת, גם הם עשויים לקבל פרשנויות שונות. למשל, תוחלת החיים בלידה היא אמנם מדד חד־משמעי, אך יש הסברים שונים לסיבות שהובילו לעלייה בתוחלת החיים. אף שתוחלת הבריאות מבוססת על מדדים רפואיים, אפשר להגדיר אותה הן לפי מספר המחלות והן לפי רמת המוגבלות. הסעיף הבא יציג הגדרות למושגים נוספים. חלקם נראים ברורים במבט ראשון, אך במבט שני מתברר שהם אינם חד־משמעיים כפי שנדמה.