מבוא


הספר הטיפול הדיאדי: מחשבות מחדר הטיפול הוא אבן דרך נוספת בחשיבה על המודל הדיאדי החיפאי: טיפול אם־ילד, אב־ילד — פרי של ניסיון והבנה שהתגבשו בשנים האחרונות במפגש היום־יומי עם דיאדות רבות בחדר הטיפול.


הספר הקודם, הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה, ראה אור בשנת 2010 והוא משמש קלינאים רבים העוסקים בטיפול הדיאדי, לחשיבה על סוגיות שונות המתעוררות במפגש הטיפולי. המודל שפותח בחיפה לפני כעשרים וחמש שנים על ידי הגב' מרים בן־אהרן ז"ל (אבימאיר־פת, 2010) הולך וקונה לו אחיזה מוצקה במכונים התפתחותיים ובמרפאות ציבוריות ופרטיות לילדים בגיל הרך, כמו גם לילדי בית ספר צעירים. המודל, התערבות טיפולית שכיחה וקצרת מועד באוכלוסיות מגוונות, נלמד באופן יסודי במסגרות שונות ולאחרונה גם בבית הספר לטיפול משולב ע"ש מרים בן־אהרן שהוקם בשנת 2017.


ניצניו של המודל בעבודתה של מרים במרכז ההתפתחותי שניהלה מרגרט מאהלר בארצות הברית והמשכו בארץ, בחיפה. בשנת 1997 יצא לאור לראשונה מדריך טיפול דיאדי: אם־ילד ואב־ילד — גישה דינמית לטיפול בהפרעות יחסים בילדות, שהתבסס על מפגשי חשיבה של מרים ועמיתיה ודיון בטיפולים דיאדיים של המשתתפים. המדריך היה ניסיון ראשוני לארגן תשתית תיאורטית לתהליך הטיפולי הייחודי והוא כולל כמה תיאורי מקרים להדגמה. בשנת 2001 יצאה לאור גרסה מעודכנת של המדריך באנגלית, ובשנת 2010 — מהדורה מורחבת שנייה בעברית.


העבודה הטיפולית הדיאדית שואבת את המשגותיה מתוך תפיסה פסיכודינמית של טיפול בילד, תיאוריות מערכתיות הקשורות בעבודה עם משפחות והמחקר ההתפתחותי, שתרם תובנות חשובות בתחום הקשר הורה־ילד. במקביל, גם התיאוריה הפסיכואנליטית על זרמיה השונים תרמה תשתית עשירה להבנת תכנים תוך־אישיים ובין־אישיים הנוגעים בהתפתחות רגשית של הילד, היבטים של הורות, ותהליכים הפועלים במפגש הטיפולי הדיאדי. הרעיון המרכזי המלכד את החשיבה המגוונת של המטפלים הדיאדיים הוא החשיבות הרבה המיוחסת להקשרים ההתפתחותיים שבהם גדל הילד ולגורמים בתוך היחסים העלולים לשבש את התפתחותו. נקודת מבט זו רואה בנוכחות הממשית של ההורה בעשייה הטיפולית מנוף התפתחותי משמעותי ביותר עבור כל השותפים בתהליך.הספר הנוכחי, כקודמו, הוא אסופה של פרקים המרחיבים חשיבה על המודל הדיאדי וניסיון לדון בסוגיות מהותיות הנגזרות מהשדה הרב־גוני שאליו אנו נחשפים בשנים האחרונות בעבודתנו. סוגיות אלה מחדדות את תפקידו של המטפל בחיפוש אחר הטכניקה הטיפולית היעילה והמתאימה מול מצבים רגשיים ייחודיים הנוגעים באישיותו של ההורה, באפיוניו וצרכיו של הילד וביחסים ביניהם. הבנה זו מחייבת איתור מתמיד של "השפה" הטיפולית הנכונה לדיאדה המסוימת ולכל אחד מהשותפים בה. לעתים המצב הקליני מול דיאדות מסוימות מוביל לשינוי זמני או פרמננטי מעקרונות המודל.


חלקם של הפרקים יוצרים חטיבה רעיונית, אחרים הם תוצר של חשיבה ייחודית ויצירתית של המטפלים.


בספר שלושה־עשר פרקים:


הפרק הראשון נקרא הערכה דיאדית רב־ממדית — ה.ד.ר, והוא מתאר כלי מבוסס תצפית להערכת הקשר שבין ההורה לילד כאמצעי חיוני ביותר להבנת הצורך בטיפול ותכנונו.


הכלי מאפשר את הבנת הקשר בהיבט הגלוי שלו, המתבטא בהתנהגויות השותפים במהלך האינטראקציה, וכן יכולת להסיק לגבי ההיבט הסמוי יותר של הקשר כפי שהוא מיוצג בדעת (mind) השותפים (קפלן, הראל, אבימאיר, 2010).


הכלי בנוי מעשרה ממדים, שנבחרו על בסיס הניסיון המצטבר בטיפול הדיאדי החיפאי ותיאוריות פסיכואנליטיות והתפתחותיות: בסיס בטוח, תקשורת, אפקטים, מובחנות, תפקידים, מרחב פוטנציאלי, משחק, מנטליזציה, הכרה הדדית, "ילד החלום".


כל אחד מן הממדים מתואר בקצרה ודן בהיבטים תקינים ופתולוגיים של הנצפה וכולל שאלות — כהצעה — אשר בעזרתן ניתן למקד את התצפית. הכלי מפיק תמונה עשירה של הקשר ומאפשר הבנה מעמיקה של הדיאדה הורה־ילד.


הפרקים השני והשלישי מייחדים מקום לעבר הטעון בחיי הדיאדה ודנים בחוויה טראומטית מוקדמת וטרום־מילולית בחייו של הילד שהשפיעה על התפתחותו. הפרקים מציעים התבוננות על הסמוי שמעבר לאינטראקציה האקטואלית ועל האופן שבו הטיפול הדיאדי פוגש בנוכחות ההורה את עולמו הכואב של הילד ומספק מענה רגשי והתפתחותי לצרכיו.


הפרק השני, ההיעדר האמהי כחוויה מתקיפה: טראומה ביחסים בתקופה טרום־שפתית, דן בהשפעת ההיעדר האמהי על הנפש הילדית מבחינה התפתחותית ורגשית בתקופה טרום־שפתית ובאופן שבו הטיפול הדיאדי על אפיוניו הייחודיים יכול לשמש מענה להפרעה המתמשכת שחווה הילד מוקדם בחייו. הפרק מתייחס למצבים שבהם נושא ההווה עבר טעון בשל כשל סביבתי אשר נחווה על ידי התינוק/פעוט כחוויה רגשית בלתי נסבלת, טראומטית באופייה עבורו, שהובילה למערך הגנתי פתולוגי (פרנצי, 1930; ויניקוט, 1954; חאן, 1963).


מדובר בהיעדר התאמה מתמשך בין צורכי הילד לבין האנשים המייצגים את סביבתו ואשר מקורותיו יכולים להיות נעוצים בנתונים מולדים של התינוק או באופיו של הטיפול הסביבתי. הנפש הילדית הנושאת עמה את חוויית ההיעדר הלא מעובדת, ואת התחושות הקשות בעטיה, "ארוזה" בהגנות פרימיטיביות המאפשרות את המשך הקיום וממתינה להזדמנות לתקן את מצב הכשל שקפא: "הזדמנות לחוויה מחודשת, שבה מצב הכשל יוכל להפשיר ולהיחוות מחדש, כשהיחיד נתון במצב רגרסיבי, בסביבה המתאימה עצמה באופן הולם" (ויניקוט, 1954). הפוטנציאל הרגרסיבי הגלום בתהליך טיפולי במצבים אלה ונחיצותו לצורך התפתחות ותיקון הכשל מאתגרים את הטיפול הדיאדי בשל נוכחות ההורה בחדר והעומס הרגשי המוטל על כתפיו. סוגיה זו מחייבת חשיבה הן לגבי עמדת המטפל במצבים אלה במונחי טכניקה ו"שפה טיפולית" והן לגבי יכולתו של ההורה להיות עד לעולמו הפנימי והרגרסיבי של ילדו ולהיות עמיד לתכניו ולעיבוד מאוחר של הפרעה מוקדמת ביחסים שנחוותה בתקופה טרום־שפתית.


הפרק השלישי, הטיפול הדיאדי החיפאי כהזדמנות לשחזור אימת הנפילה וטיפול בה, דן אף הוא בחוויית ההיעדר האמהי, אך מייחד חשיבה למצב נפשי מוקדם יותר בחיי התינוק שיש בו אימת נפילה נצחית ואימת התפרקות אשר נחוו בהיותו נתון בתלות מוחלטת באובייקט והיו תוצר של כשל מתמשך בהחזקה האמהית (ויניקוט, 1963). בהיעדר תהליך של עיבוד וייצוג, אֵימות ראשוניות אלה עלולות להישאר חקוקות כטראומה אילמת, שתמצא את ביטויה בערוץ התנהגותי חסר פשר.


מטרת הפרק היא לאפשר הבנה מעמיקה של אימת הנפילה ואימת ההתפרקות, ולתאר את המופע הייחודי שלהן אצל ילדים והורים המגיעים לטיפול. הפרק ידון בהיבט ההתפתחותי הבין־אישי המוקדם כרקע המסביר אימות הקשורות בנפילה והתפרקות, ובהמשכו יתואר המערך הייחודי של הטיפול הדיאדי המאפשר הפעלה של אימות לא מודעות אלה. מצב טיפולי רגיש זה מייחד חשיבות רבה לעבודת המטפל שמשמש מְכל המחזיק את הדיאדה, מאפשר את עיבודה של חוויית האימה, הן של ההורה והן של הילד, ומסייע ביצירת כלים לעיבוד חוויות אלה. בפרק מתוארים שני טיפולים שהם שחזור של אימת הנפילה המוקדמת ועיבודה במערך הטיפול הדיאדי.


הפרק הרביעי, מדיאדה עד טריאדה בטיפול הדיאדי, אף הוא שופך אור על מחוזות מוקדמים בחיי הנפש ומתייחס למצב רגשי שכיח שבו הילד מתקשה לבסס תנועה התפתחותית ונפשית שיש בה ויתור על אחיזתו האילוזיונית בזולת מוכר וכניסה למרחב נפשי חדש של יחסים עם האחר אשר אינו בנתון בבעלותו הפנטזמטית (Britton, 1989). תנועה זו מחייבת כל אחד מהשותפים למסע — ההורים והילד — התמודדות אישית ובין־אישית, ומפעילה בכל אחד מהם את הדיאלוג הפנימי עם חומרי נפש אלה. במצב שבו מפגש עם "אחרות", זו שבתוכי וזו המתקיימת באחר, מעורר חרדה ופוטנציאל לאובדן בלתי נסבל לנפש, המפגש עם המרחב הטריאדי יהיה חוויה שיש להדוף ולהרחיק. כך, האפשרות ההתפתחותית להתקיימות בתוך מרחב יחסים משולש עבור הילד והוריו תשתבש ותוביל למשבר ומצוקה בעטיים יפנו ההורים לטיפול. הפרק ידון באופן שבו המבנה הטריאדי של הטיפול הדיאדי והשיח המתקיים בין כל השותפים בו מאפשר תנועה אל עבר שלישיות. יכולתו של המטפל להיוותר קשוב לריבוי המרחבים הבין־אישיים והתוך־אישיים הנוצרים בחדר, ולהציע עצמו לרשות הדיאדה, מאפשרת לילד ולהורה לבחון את החוויה הדיאדית והטריאדית הקיימת בחדר לקראת התארגנות וגיבוש של העמדה הדפרסיבית והיכולת לסובייקטיביות. הפרק ילווה את מסעה של ילדה צעירה והוריה מדיאדה עד טריאדה.


הפרק החמישי, יחסי ילד־מטפל בטיפול הדיאדי: מחשבות על העברה, ממקד את החשיבה על הדיאלוג הייחודי המתהווה בין הילד למטפל במרחב הטיפולי והחשיבות שיש ליחסים אלה הן בהבנת הדינמיקה הרגשית בתוך הדיאדה והן ב"שימוש" שניתן לעשות בהבנה זו בתהליך הטיפולי. על אף שהיחסים הפועלים בדיאדה הם מושא התצפית, החקירה וההתערבות בטיפול הדיאדי, אנו מזהים תהליכים בין־אישיים נוספים הפועלים בקשר בין כל אחד מהשותפים לבין המטפל, והם גרסאות של העברה היוצאות לפועל במרחב הטיפולי. הפרק יתמקד ביחסים הייחודיים הנוצרים בין הילד למטפל ובאופן שבו נוכחות ההורה בחדר מעצבת דפוסי העברה בין השניים. נוכחותו הממשית של ההורה — כלומר האובייקט המקורי שמהווה חלק בלתי נפרד מן המציאות ההתפתחותית של הילד — לכאורה מייתרת תהליכי העברה, אולם הניסיון מלמד שעמדת המטפל, המתבוננת, מתווכת, מתערבת ומפרשת, היא פוטנציאל פורה להתפתחות יחסי העברה מצד הילד כלפיו (שרבני, 2010). דפוסים אלה תלויים בגיל הילד, אישיותו, ארגונו הנפשי, ואיכות הקשר עם ההורה הנוכח, ונותנים ביטוי מיידי לעקיבות רגשיות והתפתחותיות הקשורות לתסביך האדיפלי ולמבנה הבין־אישי המשולש (Britton, 1989). בפרק יתוארו דפוסי העברה טיפוסיים לעבודה פרטנית עם ילדים, ביטויים הייחודי בנוכחות ההורה והאופן שבו ניתן לעשות שימוש בהבנתם להכרת עולמו הפנימי של הילד והיחסים עם כל אחד מהוריו.


הטיפול הדיאדי נותן חשיבות רבה לנוכחות שני ההורים בתהליך והמודל המסורתי מושתת על מפגשים של הילד לסירוגין עם האם והאב. מן הניסיון אנו לומדים שאין מדובר במהלך טיפולי סימטרי. ההשפעה המובחנת של אישיות ההורה על התפתחותו של הילד והקשיים בעטיים הופנה מוצאים ביטוי משמעותי בטיפול ובתכניו.


שני הפרקים הבאים ידונו בהשפעת "רוחות הרפאים" (Fraiberg, Adelson & Shapiro, 1975) השוכנות בנפשם של אם או אב על הורותם והאופן שבו המפגשים הדיאדיים יכולים להיות מענה התפתחותי לילד הגדל בצלן של "רוחות" אלה.


הפרק השישי, בצל ההשלכות: טיפול דיאדי עם אם גבולית, מחדד את הדילמה שלנו כמטפלים במצבים שבהם משאביה הרגשיים של האם הנוכחת מקשים עליה להיות שותפה בעשייה הטיפולית הדיאדית. כך, המפגש עם אם גבולית וילדה בחדר הטיפול מטלטל את ההתנהלות השגרתית ומחייב חשיבה קפדנית על משאביה הרגשיים של האם ועל יכולתה להיות שותפה בתהליך. לרוב מדובר באם שילדותה מאופיינת בטראומטיזציה ואובדן בגלל נסיבות חיים קשות כהגירה, נטישה, הזנחה, שכול ואלימות אשר הובילו אותה, לרוע מזלה, לפתח הפרעת אישיות (APA, 2000; Fonagy & Bateman, 2006). מטפלים הנחשפים לעבודה דיאדית עם אם גבולית חוזרים ומתארים חוויה מציפה הנגזרת מנוכחות האם בחדר, אשר מקורה ביחסי העברה טעונים והשלכות מסיביות שיש בהם כעס, עוינות, אלימות וייאוש. ההעברה הנגדית השכיחה טעונה בתסכול, חוסר ישע, מבוכה, כעס, אי ידיעה, קושי בחשיבה או גיוס תיאוריה למבנה שיאפשר התארגנות (Palacio-Espasa, 2004).


הפער בין הצרכים הרגשיים וההתפתחותיים של הילד לבין המפגש עם האם הפגיעה והנזקקת והעדות של המטפל ליחסים המורכבים הנחשפים ביניהם והמופעלים בחדר, מחייבים חשיבה נוספת על המודל הדיאדי ויישומו במצבים טיפוליים אלה. הפרק מתאר את מורכבות התהליך הטיפולי עם ילד לאם גבולית, דן באפיוניו הן במודל הפרטני והן במודל הדיאדי, ומחדד, בליווי תיאורי מקרים קצרים, את העמדה הייחודית של המטפל מול מצבים טעונים אלה.


הפרק השביעי, "רוחות הרפאים" של אבא: טיפול דיאדי עם אבות שחוו אובדני מלחמה, מסיט את מרכז הכובד הטיפולי לעבר האב ולהיבט הטראומטי בעולמו המשפיע על המהלך ההתפתחותי של ילדו. במדינה למודת לחימה כישראל חלק גדול מהאבות נושאים מעברם חוויות צבא טעונות שהותירו חותם בנפשם. גם אם אין מדובר בטראומה גלויה ומזוהה, סביר להניח שהשירות הצבאי הותיר צלקת בנפש של חלקם והם מגיעים לעתים לאבהות עם מטען רגשי שיש בו היבטים של אבל לא מעובד המכיל כאב, חרדה ואשמה. חוויית האבהות, האחריות על שלום הילד והחשיפה המתמשכת למשימות ההתפתחותיות שלו, יכולות ליצור טלטלה רגשית בעולמו הפגיע של האב שמעוררת את השאלה לגבי ההשלכות של "רוחות המלחמה" של האב על ילדו. אבות רבים אינם חולקים חוויות אלה עם סביבתם ואף אינם מחפשים לעצמם טיפול בסמוך לאירועים הקשים. אולם הניסיון מלמד שבמצבים שבהם הילד "כורע" תחת נטל תחושותיו ומגלה הפרעה המחייבת התערבות טיפולית, מזדמנת לאב אפשרות — לעתים לראשונה — לעבד חוויות אלה וליצור נרטיב קוהרנטי לתכנים הטראומטיים (Barrows & Barrows, 2002). בטיפול הדיאדי שבו נוטל האב חלק פעיל ושוטף, השותפות האינטימית עם ילדו והחשיפה לעולמו הפנימי של הילד, בנוכחות דמות מטפלת מכילה, יוצרות מצב רגשי מיוחד המאפשר לאב לתת ביטוי ל"בכיו" (Fraiberg, Adelson & Shapiro, 1975). המהלך הטיפולי יתואר באמצעות שני מקרים.


שני הפרקים הבאים מתייחסים לטיפול דיאדי עם ילדי בית ספר צעירים המוגדרים כ"טרום־חביוניים" מבחינה התפתחותית. השדה חוזר ומלמד אותנו על ריבוי פניות של ילדים בשנות בית הספר הראשונות אשר היציאה מחסות הבית והמפגש עם חברת הילדים והמשימות הבית ספריות, מאתגרים את משאביהם הרגשיים ומובילים לקשיים מגוונים בעטיים הם מופנים לטיפול.


הפרק השמיני, החביון שאינו חבוי: טיפול דיאדי בילדים טרום־חביוניים בגילי הילדות האמצעית, עוסק בילדים אשר מבחינת גילם הכרונולוגי שייכים לילדות האמצעית (כיתות היסוד הראשונות), אולם מבחינת התפתחותם הרגשית ניתן לאתר בחיי הנפש שלהם, וביחסים עם הוריהם, עקיבות של תכנים אדיפליים ופרה־אדיפליים טעונים, המעכבים או מונעים מעבר תקין לתקופת החביון. הפרק דן במשימות ההתפתחותיות העומדות מול ילדים אלה ובסיבות המובילות לכשל במימושן. בחדר הטיפול אנו פוגשים ילדים אשר קשיים ביחסים בתוך המשפחה, ובמקביל, קשיים במסגרת הבית ספרית, מובילים להתנהגות לא מווסתת, סוערת, לעתים אגרסיבית, גרנדיוזית וקשה להכלה על ידי הסביבה. מדובר בילדים אשר היחסים עם ההורים נותרו במרכז עיסוקם והשקעתם הליבידינלית לא הותקה לחברת השווים. אלה ילדי בית ספר צעירים אשר לא הגיעו לרזולוציה תקינה של הקונפליקט האדיפלי ולא רכשו את "עמדת השלישי" (Britton, 1989). הפער בין המצופה מהילד בשלב הזה לבין משאביו הרגשיים וקשייהם של ההורים ללוות את התהליך ההתפתחותי במעבר לחביון יכול להיווצר בשל סיבות הקשורות בילד, כמו קשיים מולדים או מתפתחים כפגיעוּת נוירולוגית (בעיות ויסות, טמפרמנט פעיל, עיכובים התפתחותיים), נכות או מחלה, או סיבות הקשורות בסביבת גידולו כחסך מתמשך וסביבה משפחתית טעונה או עוינת. בראשית דרכו של המודל הדיאדי (בן־אהרן ועמיתות, 2009) היה עיקר יישומו בעבודה עם ילדים בגיל הרך שמופנים לטיפול בשל הפרעה ביחסים ועסוקים בתכנים של נפרדות ואדיפליות. הניסיון המצטבר בשדה מלמד שהמודל יעיל גם עבור ילדי בית ספר צעירים המתקשים בהתנהלות חביונית תקינה. בפרק מתואר מקרה המאיר את התהליך הטיפולי הייחודי מנקודת מבט זו.


הפרק התשיעי, ביטוי והתפתחות של תהליכי הכרה הדדית בטיפול דיאדי באמצעות אומנות, הוא המשך של הפרק הקודם מבחינת קבוצת הגיל המטופלת, אך מחדד את הממד האינטר־סובייקטיבי של המודל הדיאדי החיפאי ומתמקד בהתפתחותם של תהליכי הכרה הדדית בין הורה לילד וחשיבותם בתוך היחסים ביניהם. הפרק דן באפיונים של תהליכים בין־אישיים אלה מראשית החיים ומדגיש את גיבוש היכולת להכרה באחר בילדות התיכונה — מה שמוגדר כתקופת החביון. תקופה זו, שהיא גשר בין הילדות המוקדמת לגיל ההתבגרות, מאופיינת בהתפתחות קוגניטיבית, רגשית וחברתית, ומכילה תהליכי פרידה מקשר תלותי וקרוב עם ההורים לעבר אוטונומיה ויצירת קשרים עם החברה מחוץ לסביבה המשפחתית (Cincotta, 2000). מרחב ההכרה ההדדית שמאפיין יחסים הוא אזור ייחודי בחיי הנפש המכיל ריבוי שיש בו מפגש בין עולמות פנימיים, ניגודים וחיבורים, נפרדות ושיתוף, קרבה ומרחק, והוא היבט משמעותי ביחסי הילד התוך־ביתיים והחוץ־ביתיים בחברת השווים. היצירה בטיפול הדיאדי באמצעות אומנות תומכת בביטוי רב־ממדי ובו־זמני של תכנים אלה באמצעות צבעים וצורות, תנועות ומרקמים, חומרים ודימויים. אלה נפרדים, מתחברים, משתנים ויוצרים ביטוי חדש וייחודי עבור כל דיאדה. במסגרת הטיפול הדיאדי באמצעות אומנות, ההורה והילד מביאים לידי ביטוי את המגוון והעושר הפנימי של כל אחד, ויוצרים את חוויית ה"יחד" — על המובחן והמשותף בתוכה. הפרק מתאר את העקרונות הדינמיים־התפתחותיים של הטיפול הדיאדי באמצעות אומנות, וממחיש בשילוב תיאורי מקרים את התפתחות ההכרה ההדדית במסגרת מודל טיפולי זה.


הפרק העשירי, המפגש בין העולם הפנימי למציאות בטיפול הדיאדי בתוך "המשפחה החדשה", מבטא בבהירות את השינויים המתחוללים במבנה המשפחה בחברה ואת המשימות הרגשיות שאיתן מתמודדים ילדים והוריהם במה שמכונה "המשפחה החדשה". מדובר בתא משפחתי השונה ממבנה המשפחה הקלסית, שמורכב מאם, אב וילדים, וכולל משפחות להט"ביות והורות יחידנית.


הפרק דן בחיפוש של הילד במשפחה החדשה אחר ייצוגים שיסייעו לו להבין ולהגדיר את האפיונים הייחודיים למשפחתו ולחווייתו בתוכה, ייצוגים המתנגשים לעתים עם ייצוגים מקבילים בעולמם של ההורים ומעוררים קשיים ביחסים. במפגשים המשותפים בטיפול הדיאדי אנו נחשפים למאמציו של הילד לתת ביטוי לתכנים המעסיקים אותו מול ההורה הנוכח ונוגעים בייצוג המשפחה ביחס לנורמה החברתית, ייצוג ההורה החסר והסצנה הראשונית. במצבים אחרים מתעורר עניין גם במיניות ההורים ושאלת הזהות והשייכות — ״מאין באתי״.


העבודה הטיפולית עם ההורים במפגשים, בנוכחות הילד ובהיעדרו, מסייעת להם להתמודד עם מורכבות החוויה שהתכנים המעסיקים את הילד מעוררים ולעבד התנגדות או פגיעה רגשית בעטיים. עבודה טיפולית זו מאפשרת להורים אף לשתף פעולה בבניית סיפור משפחתי משותף — אינטרסובייקטיבי במהותו — שהוא תוצר חיוני של תהליך טיפולי טעון ומורכב.


בסיום הפרק מתואר טיפול דיאדי בילד מאומץ עם אב הומוסקסואל יחידני. תיאור המקרה מבטא את חשיבותה וייחודה של העבודה הטיפולית הדיאדית בחיבור בין הסיפורים האישיים הטעונים והקונפליקטואליים של שני השותפים לדיאדה, לסיפור משפחתי המתאים לשניהם.


הפרק האחד־עשר, הסיפור שלא מסופר: עולמם של ילדים באומנה ומשפחות האומנה במפגשי הטיפול הדיאדי, פותח צוהר לעולם טיפולי ייחודי ומאתגר במיוחד. אומנה היא מציאות חיים המאפשרת לילדים לגדול בסביבה מותאמת ומיטיבה יותר מזו שיכלו הוריהם להעניק להם אך יוצרת מורכבות ייחודית ביחסי הורה־ילד. ילדים אשר היו חשופים להיעדר החזקה הורית וליחסים שיש בהם הזנחה, פגיעה או נטישה, נאלצים להתמודד עם דמויות מיטיבות יותר, מכווננות לצורכיהם, אשר לקחו על עצמן לספק לילד סביבה משפחתית נורמטיבית. הפער בין סביבת הגידול שממנה בא הילד לבין זו המעניקה לו בית, מעורר אצל חלק מהילדים תגובות קשות הפוגעות ביכולתם לבסס קשרים של אמון וביטחון ועלולות לשבש את עמידותה של משפחת האומנה. לעתים קרובות מדובר בהפרעה חמורה ומתמשכת ביחסים המחייבת התערבות טיפולית. הטיפול הדיאדי שבו שותפים ילד האומנה וההורה האומן בתהליך טיפולי מעניק הזדמנות משמעותית להכוונה ושיקום של היחסים ביניהם, אך מאלץ את הדיאדה למפגש אינטימי בין עולמו של הילד לבין עולמו של ההורה. התמודדות עם מצבים טעונים אלה מחייבת כינונה של ברית טיפולית עמידה והחזקה המשלבת הבנה מעמיקה של היחסים המתהווים בין השניים על רקע ההיסטוריה האישית של כל אחד מהם והתייחסות לדינמיקה הייחודית של יחסי האומנה. התהליכים הטיפוליים שיתוארו מבוססים על חשיבה דינמית הקיימת בבסיס מודל הטיפול הדיאדי החיפאי ומתן דגש למשמעויות הייחודיות של יחסי האומנה.


הפרק השנים־עשר, מתנועה אקראית לתנועה ממוקדת: טיפול דיאדי באמצעות תנועה ומחול, מציג את ייחודו של הטיפול הדיאדי באמצעות הגוף ותנועתו, ושם דגש הן על הבנת יחסיו של הילד עם כל אחד מהוריו מתוך ידע היחסים המובלע (Stern, 2004) הנגלה בחדר והן על פיתוח הפונקציה הרפלקטיבית של הילד והוריו (Fonagy et al., 2006). מיומנותה של מטפלת בתנועה בגוף ובתנועתו מסייעת לה בהבנת השלב ההתפתחותי שבו מצוי הפרט, התמות הנפשיות שבהן הוא עסוק והקונפליקטים התוך־נפשיים והבין־אישיים הנגלים. חשיבה על היבטים הנוגעים בהתכווננות (Attunement) ובהתאמה (Adjustment) בין השותפים בדיאדה מאפשרת הבחנה בדקויות ידע היחסים המובלע הנגלה בחדר, איכות המנטליזציה ההורית נטועת הגוף, והקונפליקטים המאפיינים את הדיאדה. המרחב הפיזי של ההתנסויות המוצעות בחדר מספק חוויה עוצמתית ברמה חושית, תנועתית ורגשית והוא כר נוח לעיסוק בפונקציה הרפלקטיבית ובפיתוחה. לעתים מוצעת גם התנסות תנועתית, כזו המקדימה פירוש או מחליפה פירוש. קשב להעברה נגדית נטועת הגוף מסייע למטפלת להיטיב להבין את המתרחש בשעה הטיפולית. בפרק יובאו דוגמאות ויפורט תיאור מקרה טיפולי, להמחשת דרך עבודה זו.


הפרק השלושה־עשר, מעבר מטיפול דיאדי לטיפול פרטני — מחשבות מחדר הטיפול, חותם את הספר בניסיון לשפוך אור על מצבים שמתקיים בהם מעבר מטיפול דיאדי לפרטני. מדובר בטיפולים דיאדיים שבהם התנועה ההתפתחותית המאפיינת את המפגש בין הורה לילד מתמתנת מאוד או נעצרת בשל סיבות שמקורן במשאבי ההורה להיות שותף נכון בתהליך, בעמדתו של הילד מול ההורה הנוכח ונכונותו להתמסר באופן אותנטי לעבודה טיפולית, או במטפל ובעמידותו מול ההשלכות המופנות אליו, או בשל העברה נגדית שאינה מעובדת.


הניסיון מלמד שמהלך טיפולי זה אינו נדיר והוא בעל משמעות רבה עבור כל אחד מהשותפים ומחייב עיבוד ממושך הן לפני השינוי והן בהמשכו. שלב הביניים בין המודלים (הדיאדי והפרטני) מאפשר חשיבה על התמודדות הדיאדה עם תהליכי פרידה/נטישה הנגזרים מן המהלך ואשר מקורם בחיי הנפש של כל אחד מהשותפים. הפרק מלווה בדוגמאות קצרות המחדדות את הסיבות לשינוי במערך הטיפולי.


במידה רבה ניתן לראות בפרקים השונים מבט קלידוסקופי המאגד את העבודה הטיפולית הדיאדית.


המפגש עם הדיאדות השונות חושף בפני המטפל עולם רחב שיש בו יחסים המתקיימים בהווה טעון, הנושא עמו באופן גלוי או סמוי גם את עברה של הדיאדה ואת עולמם הפנימי של כל אחד מההורים הנוטלים חלק בתהליך הטיפולי. זהו עושר חווייתי עצום המגיע לפתחנו בשל הפרעה ביחסים או סימפטום המשבש התנהלות רגשית בחיי הילד. הקלינאיות בחרו להאיר בכתיבתן היבט מסוים בחיי הנפש של הילד וההורה, או בנסיבות חייהם ולהעשיר באמצעותו את הבנתנו לגבי הסיבות שהובילו להפרעה ביחסים ואת המהלך הטיפולי הנגזר מהבנה זו. הניסיון הרב שהצטבר בעבודה טיפולית על פי מודל זה מחדד את מעלותיו הייחודיות, יעילותו וחשיבותו. במקביל הוא גם מאיר את חסרונותיו כפתרון "אוטומטי" לטיפול בילדים צעירים — תובנה המחייבת שיקול דעת בתהליך הערכה והחלטה על הבחירה בו.


אני מקווה שאסופת הפרקים תשמש את העוסקות והעוסקים במלאכת הטיפול ותהיה לעזר בהבנת עולמם של ילדים והוריהם המבקשים את עזרתנו.


חיותה קפלן


רשימת מקורות


אבימאיר־פת, ר' (2010). הורה וילד בטיפול הדיאדי — בין מאבק על העצמי לבין מאבק על היחסים: מבט אינטרסובייקטיבי. בתוך: קפלן, ח', הראל, י', ואבימאיר־פת, ר' (עורכות), הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה, אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה.


בן־אהרן, מ', אבימאיר־פת, ר', הראל, י', קפלן, ח', גלט, ד', וינר, מ', וסרמן, א', רז, ע' (2009). מדריך טיפול דיאדי: אם־ילד ואב־ילד — גישה דינמית לטיפול בהפרעות יחסים בילדות. הוצאת אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה.


ויניקוט, ד' ו' (1954). נסיגה ורגרסיה; בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, תל אביב: עם עובד (2009), 138-144.


ויניקוט, ד' ו' (1963). הפחד מהתמוטטות; בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב, תל אביב: עם עובד (2009), 291-300.


חאן, מ' ר' (1963). מושג הטראומה המצטברת; בתוך: מבחר כתבים, תל אביב: תולעת ספרים (2015), 46-29.


פרנצי, ש' (1930). טראומה והשאיפה להחלמה, בלבול השפות בין המבוגרים לילד, תל אביב: עם עובד (2005).


קפלן, ח', הראל, י', ואבימאיר־פת, ר' (2014). הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה. מהדורה שישית. הוצאת אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה.


שרבני, ר' (2010). הטיפול הדיאדי: טיפול אם־ילד ואב־ילד — במחשבה שנייה. בתוך: קפלן, ח', הראל, י', ואבימאיר־פת, ר' (עורכות), הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה. הוצאת אוניברסיטת חיפה, החוג לפסיכולוגיה, 418-434.


American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed. Text Revision). American Psychiatric Association.


Barrows, P. & Barrows, K., (2002). Fathers and the Transgenerational Impact of Loss. In J. Trowell & A. Etchegoyen (Eds.), The Importance of Fathers, A Psychoanalytic Re-evaluation, 161-171. The New Library of Psychoanalysis, Psychoanalytic Press.


Ben-Aaron, M., Harel, J., Kaplan, H. and Patt, R. (2001). Mother-child and Father-child psychotherapy: A manual for the treatment of relational disturbances in childhood. Whurr Publishers: London and Philadelphia.


Britton, R. (1989). The Missing Link: Parental Sexuality in the Oedipus Complex. In R. Britton, M. Feldman and E. O’Shaugnessy (eds.), The Oedipus Complex Today: Clinical Implications, 83-101. London: Karnac Books.


Cincotta, N. (2002). The journey of middle childhood: Who are “latency” age children? In S. Austrian (Ed.), Development theories through the life cycle, Columbia University Press.


Fonagy, P. & Bateman, A. (2006). Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, Apr. 62 (4): 411-430.


Fraiberg, S., Adelson, E. & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A Psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 387-421.


Palacio-Espasa, F. (2004). Parent-infant psychotherapy, the transition to parenthood and the parental narcissism: Implications for treatment. Journal of Child Psychotherapy, 30(2), 155-171.


Stern, D. (2004). The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, Norton series on interpersonal and neurobiology, New York: W.W Norton & Company.