מילות פתיחה אישיות:


התנצלות מאוחרת למלכה סאראבי


"ריטלין יעזור לבן שלך להפסיק להרגיש טיפש", ניסיתי לשכנע אותה בפעם המאה, אבל היא, באינטואיציה חדה ששמורה כנראה רק לאימהות לביאות כמוה, לא השתכנעה. "אתה טועה" היא אמרה בביטחון (הבה נקרא לה בשם 'המלכה סאראבי'). "הילד שלי מושלם בדיוק כפי שהוא. הוא לא חולה והמוח שלו בסדר גמור".


בתור מתמחה צעיר ברפואת הנפש, לא נרתעתי. לפני עשר שנים, כשפגשתי את המלכה סאראבי, הייתי בצד 'הנכון' של העימות בנושא הפרעת קשב ופעלתנות יתר (ADHD). אימפריה גלקטית שלמה גיבתה את עמדתי: המחנכת והמורים, המנהלת והרופאים, ומעל כולם, המדענים — חוקרי המוח והפסיכולוגים. המלכה סאראבי, לעומת זאת, עמדה מול לגיונות חיילי הסער שלנו לבד, בלי כסף ובלי השכלה: "לילד שלי אין שום אייצ'־די־אייצ'־די או איך שאתם לא קוראים לזה", היא שאגה. אבל אני לא הקשבתי. לא הייתי צריך. הייתה לי תשובה מוחצת: "הבן שלך (הבה נקרא לו סימבה) צובר המון חוויות כישלון", טענתי בפאתוס. "הדימוי העצמי שלו נמצא תחת מתקפת קסאמים. צריך לבנות לו ממ"ד תרופתי. אם הוא לא יקבל תרופות, לא יהיה מה שיגן עליו מפני רגשות האשם וההשפלה".


"אז אולי הגיע הזמן", המלכה לחשה, "שתפסיקו לכעוס עליו ולהאשים אותו בכל דבר. סימבה הוא לא ילד רע. הוא לא מרושע. אם כבר אז מישהו אחר מרושע" (הבה נקרא לאותו מישהו סקאר). בסוף הסיפור, התרחש נס רפואי. סימבה נרפא. המחלה הכרונית חשוכת המרפא שלו נעלמה. אמא שלו הלביאה העבירה אותו לבית ספר אחר. הוא פגש מורים שאהבו אותו והצליחו לראות את הקסם שבו מעבר לחולשות ולקשיים שלו. סימבה השתגע כבר מלך להיות, והמורים בבית הספר החדש האמינו שזה אפשרי.


אני, לעומת זאת, עמדתי איתן. לא התכוונתי לתת לשום נס לערער את אמונותיי ובטח שלא לגרום לי להתנצל בפני אימהות פשוטות שלא למדו באוניברסיטה יוקרתית כמוני. "כל בר דעת יודע", כך דקלמתי לעצמי, "שהפרעת קשב כתובה בתנ"ך — כלומר, במדריך האבחנות הפסיכיאטרי (ה־DSM), וכל רופא מבין שלא מדובר ב־'הפרעת בית ספר' אלא בפגם נוירו־ביולוגי כרוני שמחייב טיפול תרופתי יום־יומי".


רק כאשר הפרעת הקשב דפקה אצלנו בדלת, כמה שנים מאוחר יותר, כשמעין, בני הבכור קיבל את האבחנה (בגיל ארבע!), התחיל לנקר בי הספק. רק אז התחלתי לשקול את האפשרות שאולי בכל זאת נפלו פגמים בעמדת הקונצנזוס המדעי בתחום הפרעת הקשב, ושאולי בכל זאת עלינו לחשוב מחדש על האופן שבו אנו מגדירים תכונות וקשיים של ילדות וילדים.


אני מבין שהסיפור האישי שלי, שרומז על המעורבות הרגשית שיש לי בנושא, עלול לשמש נגדי כתירוץ קל להימנע מדיון מהותי בתוכן המנומק והמעוגן שיובא בספר. אני מכבד את העמדה הזו, גם אם בעיניי המעורבות הרגשית שלי לא מתקרבת בעוצמתה לניגודי האינטרסים המסיביים שמאפיינים חלק ניכר מהמחקר ה'קונצנזואלי' על הפרעת הקשב (ראו בפרק 12). אני משתדל גם לסלוח מראש למתנגדיי על העלבונות והטיעונים לגופו של אדם (טיעוני אד־הומינם) שאני מניח שיושמעו כלפיי.


אני מודה שכאשר הבעתי לראשונה את 'דברי הכפירה' שלי על ההפרעה והטיפול בה נבהלתי מעוצמת התגובות שקיבלתי.


טוקבקיסטים, מדענים ורופאים רשמו לי 'איחולים' עוינים, האשמות והשמצות: "הכותב [אני] הוא בור שלא קרא מאמר מדעי מימיו", הם לעגו. "הכותב [עבדכם הנאמן] מסכן את הציבור", הם התלוננו, תוך שהם מדגישים את חטאי הגדול מכולם: "המציג אינו רופא". דמות בכירה בתחום הפרעת הקשב אפילו הגישה נגדי תלונה למשרד הבריאות.


היום, לעומת זאת, אני מודה באשמה בראש מורם. זה נכון. אני לא דוקטור לרפואה (MD). אני 'רק' דוקטור לפילוסופיה (PhD) שעורך מחקרים מדעיים על פסיכופתולוגיה (בעיקר בהקשר של העידן הדיגיטלי) ומלמד מתודולוגיות מחקר בסיסיות וחשיבה ביקורתית. אומנם יש לי משאלה שלא תשפטו את הספר הזה על פי הכריכה המהודרת שלו (כלומר, התארים האקדמיים והמקצועיים שלי), אך אני מכיר בצורך האנושי למקור סמכות עם חלוק לבן, אז הנה הרקע שלי בפינה לשיפוטכם:


השלמתי את לימודיי לדוקטורט בבית הספר לחינוך באוניברסיטה העברית ואת ההשתלמות בתר־דוקטורט בפקולטה למדעי הנתונים בטכניון, וכיום אני חבר סגל בכיר בחוג לחינוך באוניברסיטת אריאל ועמית מחקר במרכז לבינה מלאכותית בהשראת האדם באוניברסיטת קיימברידג'. חוץ מזה, יש לי רישיון לעסוק בפסיכולוגיה מטעם משרד הבריאות (הדרגה הרשמית שלי היא 'פסיכולוג קליני מומחה'). רכשתי את ההכשרה המקצועית שלי במגמה לפסיכולוגיה קלינית וחינוכית של הילד באוניברסיטה העברית, במחלקה הפסיכיאטרית הסגורה של בית החולים הרצוג וב'מענה' — המרכז לייעוץ לנוער של עיריית ירושלים. מאז עבדתי במשך שנים במרכז הטיפולי של מועצת מגילות ים־המלח ובקליניקה פרטית וזכיתי לצבור ניסיון קליני רב עם ילדי הפרעת הקשב וההורים היקרים והאמיצים שלהם.


האחרונים הם, למעשה, הנמענים הראשונים של הספר הזה.


אף שהספר מיועד גם למדענים ולמדעניות ולאנשי ונשות חינוך ורפואה, ואף שיש בו מאות אזכורים למקורות מדעיים, ולעיתים גם ביקורות מורכבות שדורשות 'להחזיק ראש', כתבתי אותו לכם, אחיי ואחיותיי ההורים שבשוחות. ההתמודדות היום־יומית שלכם היא זו שדחפה אותי להתחייב למסע־מסכן־קריירה שכזה. היא זו שגרמה לי לעשות כל שביכולתי כדי לחשוף ולארגן את הספרות המדעית החבויה שעומדת בבסיס הקונספט המוזר הקרוי הפרעת קשב, ובבסיס הבחירה הראשונה בטיפול בה באמצעות תרופות פסיכיאטריות ממריצות כמו ריטלין, אטנט או ויואנס.


אני יודע. איחור של עשר שנים הוא לא איחור אופנתי, אבל יש בקשת סליחה שעלי לבקש: אמא לביאה חכמה, סלחי לי על טעויותיי. לא התכוונתי להרע. באמת שלא ידעתי. אנא קבלי ממני את הספר הזה כמנחת פיוס מאוחרת.


ומכם, קוראים יקרים, הרשו לי גם לבקש בקשה קטנה. אינני מבקש שתסכימו עם כל מה שנכתב בספר. אינני מבקש ש'תסמכו עלי כי אני דוקטור'. כל שאני מבקש זה שתצטרפו אלי ל'שימוע' של ההפרעה והטיפול בה בלב פתוח ונפש חפצה. אני מכיר בכך שהוויכוח אודות הפרעת הקשב הוא טעון רגשית, ואני מבטיח לגשת אליו מעמדה כמה שיותר נקייה וצנועה ולעגן את הטיעונים והביקורת שלי בלוגיקה צרופה ובראיות מדעיות מוצקות. בספר הנוכחי בשפה העברית, הרשיתי לעצמי אומנם חופש אומנותי רב יותר מהמקובל בכתיבה אקדמית פורמלית והוספתי חלק חדש שעוסק בהתמודדות פרקטית יום־יומית, אך תוכן הביקורת עצמה על ההפרעה והטיפול בה נסרק במסרקות של ברזל על ידי פרופ' אמריטוס ריצ'רד סילברסטיין, שסקר את הספר המדעי, הפורמלי יותר, שפרסמתי בשנת 2022 בהוצאת World Scientific בשפה האנגלית —


ADHD is Not an Illness and Ritalin is Not a Cure: A Comprehensive Rebuttal of the (alleged) Scientific Consensus.


פרופ' סילברסטיין הוא מומחה בין־לאומי למדעי המוח והקוגניציה וחלק מעמדותיו בנוגע להפרעת קשב עומדות בניגוד לעמדותיי (יש לו אפילו מחקר שטוען לקיומם של הבדלים מוחיים בין אנשים עם הפרעת קשב ובלעדיה). ובכל זאת, היה לי חשוב לבקש ממנו לערוך סקירה מדעית קפדנית של הספר באנגלית לפני שאני מפרסם אותו ברבים. שיח כן, שקוף ונוקב הוא בעיניי הכוח של דיון מדעי איכותי ויש לי תקווה שגם אתם, הקוראים, תאמצו את אותה גישה עניינית ותעזו להטיל ספק במה שנקרא 'הקונצנזוס המדעי'.


אז נכון, אני אינני רופא, אך אני מקבל על עצמי את קוד האתיקה הרפואית שכולל בתוכו את עקרון הליבה הקרוי הסכמה מדעת. לתפיסתי, כולנו, גם רופאים וגם אנשי טיפול ממקצועות אחרים, מחויבים לספק למטופלינו מידע ברור ושקוף על הוויכוח לגבי הפרעת הקשב והלגיטימיות של הטיפול בה באמצעות תרופות ממריצות. זה, בפשטות, כל מה שאני מנסה לעשות בספר הנוכחי; לספר לכם קצת על הספרות המדעית שמסתתרת מאחורי שתי השאלות הבאות: האם מיליוני ילדות וילדים בעולם סובלים מהפרעה נוירו־פסיכיאטרית אמיתית שקרויה הפרעת קשב? והאם זהו באמת רעיון טוב 'לטפל' בהם בתרופות פסיכו־אקטיביות כה חזקות?


אם יש לכם אפילו חשש קטן שהתשובה המדעית המלאה לשתי השאלות הללו אינה גלויה כפי שהיא אמורה להיות, אז אתם חייבים לקרוא את הספר הזה.


שלכם,
יעקב


מבוא:


קונצנזוס מדומה ומחלוקת מושתקת


"צַיֵּר לִי כִּבְשָׂה עִם הַפְרָעַת קֶשֶׁב".


ככל שהתעלומה גדולה יותר, כך קשה יותר לסרב, על כן ציירתי את הציור היחיד שידעתי לצייר.


"לא! לא! פסיכולוג מבולבל. זאת כבשה עם קשיים חברתיים. איפה הראש שלך? כולם יודעים איך נראית הפרעת קשב. אני צריך כבשה עם הפרעה אמיתית!"


ציירתי מייד כבשה חדשה.


ידידי חייך חיוך חביב, סלחני: "הרי אתה רואה, זו לא כבשה עם הפרעת קשב, זו כבשה עם מוגבלות שכלית. היא לא צריכה תרופה. צייר לי כבשה שתהיה דומה לי".


ציירתי עוד אחת.


הוא הסתכל בה בעיון ופסק: "לא. זאת כבשה לא נכונה. זה בכלל איל עם קרניים. יש לו בעיות התנהגות, לא בעיה במוח. אם אתה לא יודע מה זאת הפרעת קשב, תשאל את המומחה הכי גדול בגלקסיה. הוא יגיד לך שהפרעת קשב זו הפרעה כרונית שצריכה להיות מנוהלת באופן יום־יומי. צריכים להתייחס אליה כסוכרת של המוח".1


עכשיו כבר פקעה סבלנותי, על כן שרטטתי לו את הציור הזה ומיד אמרתי:


"הִנֵּה תֵּבָה. הַכִּבְשָׂה שֶׁאַתָּה רוֹצֶה נִמְצֵאת בְּתוֹכָהּ".2


הנסיך הקטן, ספרו המפורסם של אנטואן דה סנט־אכזופרי, נוגע באמיתות פשוטות של החיים, שקצת נשכחו מאיתנו, המבוגרים. הספר שאתם עומדים לקרוא, על כל מורכבותו, מבקש לעשות את אותו הדבר (רק עם פחות כישרון ספרותי). השאלות המרכזיות שעומדות בבסיס הספר דורשות לכאורה ידע מוקדם בפילוסופיה, רפואה ומדע, אבל התשובות להן, כפי שנראה תוך כדי הקריאה, די אינטואיטיביות.


האם הפרעת קשב ופעלתנות יתר,1 האבחנה הנוירו־התפתחותית הנפוצה ביותר בילדות, היא הפרעה 'אמיתית'? האם מיליוני ילדים בעולם נולדו עם בעיה כרונית במוח שמחייבת טיפול תרופתי יום־יומי? ומה המחקרים מספרים לנו על התועלת והסיכונים הכרוכים בשימוש בתרופות הפסיכיאטריות הממריצות שהוגדרו כ"בחירה הראשונה בטיפול" בהפרעה הזו? לכל השאלות הללו יש לכאורה תשובה ברורה ב'מדע'. לדוגמה, התשובה לשאלה הראשונה היא ש"כל הארגונים הרפואיים המרכזיים ורשויות הבריאות הממשלתיות רואים בהפרעת הקשב הפרעה אמיתית" — כך נכתב בהצהרת קונצנזוס בין־לאומי שפורסמה בשנת 2002 על ידי עשרות רופאים ומדענים בראשותו של פרופ' ראסל בארקלי, דמות הסמכות המרכזית בתחום.3


המשימה שלקחתי על עצמי בספר הנוכחי, אם כן, אינה טריוויאלית. ובכל זאת, אני לא לבד, כפי שנראה ממש עוד מעט, ויש לי גם חבר דמיוני, שכבר פגשתם בקטע הפותח למעלה. קוראים לו 'הנסיך'. שם המשפחה שלו זה 'הקטן' ומקום המגורים שלו זה אסטרואיד 612ב'.


לנסיך הקטן, אולי לא ידעתם, יש הפרעת קשב. הוא חולמני ומהורהר, ולעיתים, כשפונים אליו, יש תחושה עמומה שהוא לא ממש שומע, בדיוק כפי שנכתב במדריך האבחנות הפסיכיאטרי שמגדיר את הקריטריונים הדרושים לאבחון ההפרעה. פעמים רבות הנסיך מתחיל לפהק או להשתעמם. קשה לו להישאר במקום לאורך זמן. הוא מעדיף לדלג בין כוכבים או להפריע למבוגרים לעסוק בעניינים רציניים כמו תיקון מנועי מטוסים בלב מדבר. 'הפרעה למבוגר' זה תסמין חמור במיוחד שמזכה אותך באבחנה תכף ומייד.


הפעם לנסיך היה מזל. בספר הנוכחי, אמא ואבא שלו לא שכחו אותו בבית. הם הסכימו להצטרף אליו (ואלי) למסע־בין־כוכבים הזה, בעקבות התיבה הסודית שבה מסתתרת הפרעת הקשב. זה מסע מסוכן. יש בו מכשולים והטעיות, ובדרך פוגשים לעיתים את חיילי הסער של האימפריה הגלקטית של 'הקונצנזוס המדעי' (ראו במילות הפתיחה האישיות).


כל פרק בספר שלפניכם נפתח בקטע סיפורי קצר שמתאר מפגש בין נציגים בדיוניים של הקונצנזוס המדעי לבין משפחת הקטן. מטרת הקטע הסיפורי הזה היא להציג בצורה ראשונית, ואולי קצת מחויכת, את עמדת הקונצנזוס בנושא הספציפי שעומד על הפרק. אומנם הדינמיקה במפגשים הללו סוריאליסטית לעיתים, אך הציטוטים בכתב מודגש ששמתי בפיהם של אנשי החינוך והרפואה שמופיעים בהם לקוחים מתוך כתבי עת אקדמיים יוקרתיים, פרסומים של ארגונים רפואיים מובילים, או התבטאויות של מומחים בין־לאומיים בעלי שם בתחום. מלבד סיפור המסגרת הבדיוני, לא המצאתי דבר.


הקונצנזוס הביו־רפואי


אז מה באמת אומרים כל אותם מומחים בין־לאומיים על הפרעת קשב ופעלתנות יתר, שתיקרא בקיצור לאורך הספר, 'הפרעת קשב'? על פי הצהרת הקונצנזוס הבין־לאומי שהוזכרה לעיל, יש ראיות נרחבות וחד משמעיות לכך שהפרעת קשב היא 'הפרעה אמיתית', ביולוגית וגנטית, שפוגעת ברוב מישורי החיים. רופאים רבים, שנחשבים לדמויות הבולטות שמייצגות את 'הקונצנזוס המדעי', רואים בה פשוט 'הפרעה של המוח'4 ושוללים את האפשרות שמדובר בבעיה שקשורה לגורמים בסביבה כמו בית הספר, המשפחה והקהילה, או החיים המודרניים.5


בסך הכול, המונח 'הפרעת קשב' הוא די חדש. הוא הוצג לראשונה בשנת 1980 במהדורה השלישית של ה־ DSM המפורסם — המדריך של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות,6 שנחשב בעיני רבים לבית המשפט העליון של הפסיכיאטריה.7 קדמו למונח הזה כל מיני תוויות פסיכיאטריות שכללו בדרך כלל את המילה 'מוח' כמו: נזק מוחי מינימלי, פגיעה בתפקוד מוחי מינימלית או הפרעות מינוריות בתפקוד מוחי. הבחירה במונח החדש שנקרא הפרעת קשב נעשתה, לדברי מחברי מדריך האבחנות, לאור העובדה שכמעט כל התוויות הקודמות עירבו קשיים בקשב.


כיום, המילה מוח אינה מופיעה בצורה מפורשת בשמה של ההפרעה, אך להבנתי ההתייחסות אליה כליקוי מוחי נותרה די דומה. הפרעת הקשב ממוקמת במהדורה הנוכחית של מדריך האבחנות (DSM-5-TR), בתוך אשכול ההפרעות 'הנוירו־התפתחותיות', בסמוך למוגבלות שכלית התפתחותית והפרעת הספקטרום האוטיסטי, שנתפסות גם הן כבעיה פיזיולוגית במוח.8 בהתאם לכך, כללי האבחון דורשים שיהיו אינדיקציות לקיומה של ההפרעה מגיל צעיר (מתוך הנחה שמדובר במצב גופני מולד), ובשטח, פעמים רבות ישנה דרישה שההפרעה תאובחן על ידי נוירולוג, כלומר, על ידי 'רופא מוח'.


ארחיב על הנקודה הזו בפרק 1, אך כבר כעת צריך לומר שתפיסת הקונצנזוס הזו, ששמה דגש על הליקוי באיבר הגופני (המוח), מתכתבת עם המודל הביו־רפואי המוכר שעומד בבסיס האופן שבו אנו תופסים ומבינים מחלות גופניות.9 המומחים המייצגים את הקונצנזוס הביו־רפואי בהפרעת קשב סבורים שמדובר בליקוי פיזיולוגי מולד וכרוני. הנה, כך מתארים את ההפרעה בהצהרת הקונצנזוס האירופאי משנת 2019:2 "[הפרעת קשב היא] הפרעה נוירו־התפתחותית תורשתית לכל החיים שמתחילה בילדות, נמשכת בבגרות עד גיל הזקנה ומאופיינת בליקויים פסיכולוגיים משמעותיים ותחלואות נלוות".10 ברוח דומה, כאן בארץ, בעמותת קווים ומחשבות — העמותה הישראלית להפרעת קשב — נכתב כי: "ההפרעה נובעת מליקוי אורגני בפעולתם של המוליכים העצביים במוח, ויש לה מקור תורשתי. היא איננה מצב רוח חולף או בעיית התנהגות. לא ניתן להתגבר על זה".11


את שורשיה הרעיוניים של התפיסה הביו־רפואית הזו נוכל למצוא בגישת הרדוקציוניזם הביולוגי לסוגייה הפילוסופית המפורסמת הקרויה 'בעיית גוף־נפש' (להרחבה, ראו בפרק 6). בתפיסה הזו, הפרעות פסיכיאטריות אינן אלא שיבושים ביו־כימיים במוח. אשר על כן, הדרך לטפל בהן היא באמצעות פתרונות ביו־כימיים, כלומר תרופות ש'יתקנו', או יסדרו באופן זמני, את אותם שיבושים ביו־כימיים. תרופות מרגיעות והיפנוטיות יטפלו בהפרעות חרדה, תרופות מעכבות ספיגה של סרוטונין יטפלו בדיכאון, ותרופות ממריצות, יטפלו בהפרעת קשב.12


אומנם הגישה הזו ספגה, ועודנה סופגת, אש צולבת ממדענים רבים, מתוך ומחוץ לפסיכיאטריה,13,9 ופסיכיאטרים רבים, כך אני מתרשם, החלו לאמץ גישות 'רכות' והוליסטיות יותר שמשלבות גם הסברים חברתיים, פסיכולוגיים וסביבתיים.15,14 אך בשדה הספציפי של הפרעת קשב, הפרדיגמה הביו־רפואית שולטת ביד רמה. "אבחנה של הפרעת קשב", כך נכתב במכתב שנשלח מההסתדרות הרפואית בישראל למשרד הבריאות בשנת 2020, "היא אבחנה רפואית שצריכה להיקבע רק על ידי רופא מומחה... הרופא יכול להיוועץ בפסיכולוג כמו גם באנשי מקצוע אחרים... לא מקובלת עלינו הקביעה כי האבחנה תעשה על ידי פסיכולוג... הדבר איננו נכון מבחינה מקצועית ויש לשנות זאת בחוזר הסופי".16


ברוח זו, הבחירה הראשונה בטיפול בהפרעה, ה־treatment-of-choice כמו שהדבר מכונה באנגלית, היא טיפול באמצעות תרופות פסיכיאטריות מאשכול החומרים הממריצים: מתילפנידאט (למשל, ריטלין או קונצרטה), אמפטמינים (למשל, אטנט) ומתאמפטמינים (למשל, דסוקסין).20-17 התרופות הללו, כך מאמינים חברי הקונצנזוס המדעי, פועלות באמצעות "ויסות כימיקלים מסוימים במוח"21 שעוזרים לילד או לילדה להתרכז "כשם שמשקפיים עוזרים לאנשים למקד את הראייה שלהם".22 לא פלא, אם כן, ש'תרופות הקו הראשון' הללו להפרעה הנפוצה ביותר בילדות התברגו עד מהרה לרשימת התרופות הנמכרות ביותר בעולם לילדים.27-23


התמונה הקלינית־אבחונית


כיצד אם כן באה לידי ביטוי ההפרעה המוחית הכרונית הזו בחיי היום־יום? מלבד הקושי הבסיסי לשמור על קשב לאורך זמן, לילדים וילדות עם הפרעת קשב, כך נטען, יש קשיים בתחום שנקרא שליטה קוגניטיבית. ההפרעה המוחית משפיעה על מנגנונים ניהוליים בסיסיים במוח (Executive Functions) שמאפשרים לנו לשלוט ולווסת את ההתנהגויות והתגובות שלנו. תיאוריות עכשוויות מדגישות את הקושי של ילדי הפרעת הקשב בעיכוב קוגניטיבי — מנגנון ניהולי מרכזי שמאפשר לנו 'לכבות' או להתעלם מגירויים חיצוניים כמו רעשים ומגירויים פנימיים כמו מחשבות וזיכרונות שעלולים להפריע לנו בביצוע המשימות שלפנינו.29,28


מנקודת מבט קלינית־אבחונית, הליקויים במנגנונים הניהוליים הללו באים לידי ביטוי בשני אשכולות של תסמינים: 'חוסר קשב' ו'היפראקטיביות ואימפולסיביות'. המהדורה החמישית (הנוכחית) של מדריך האבחנות הפסיכיאטרי מתארת תשעה תסמינים בכל אחד מהאשכולות הללו וקובעת שכדי לאבחן את ההפרעה עלינו לזהות לפחות שישה תסמינים מתוך אחד מהאשכולות.


תסמינים מייצגים מאשכול החוסר־קשב הם: "לעיתים קרובות מתקשה לשים לב באופן מדויק לפרטים או עושה טעויות הנובעות מפזיזות בעת ביצוע שיעורי בית, בעבודה או בפעילויות אחרות", "לעיתים קרובות מתקשה לשמור על קשב בעת ביצוע משימות או בזמן משחק", ו"לעתים קרובות מתקשה לארגן משימות ופעילויות". תסמינים מייצגים מאשכול ההיפראקטיביות והאימפולסיביות הם: "לעיתים קרובות מתעסק בידיים וברגליים, מתופף בהן או מתפתל בכיסא," "לעיתים קרובות קם מהכיסא, בסיטואציות שבהן מצופה ממנו לשבת", ו"לעיתים קרובות מתרוצץ ומטפס, בסיטואציות שבהן זה לא מקובל".30


בשטח, כמובן, יש להפרעת קשב פנים רבות. לפעמים היא חמודה ומצחיקה ולפעמים היא מטריפה את השכל. הנה סיפור קטן מבית משפחת אופיר שממחיש בצורה גרפית את המוסחות והאימפולסיביות שמאפיינים את ילדי הפרעת הקשב. פעם אחת, כשמעין, בני הבכור עליו סיפרתי במילות הפתיחה, היה בערך בן 4, הוא צחצח שיניים בחדר האמבטיה לבד לבד לגאוותו הרבה של אימו היקרה. רצה הגורל, ובדיוק ברגע שהוא הגיע לשלב החשוב בתהליך הצחצוח, הלא הוא שלב היריקה לכיור של כל ה'סְחְלֵה' שהצטבר בפה, עבדכם הנאמן חזר הביתה מהעבודה. לא ידעתי שמעין נמצא בחדר האמבטיה, אז פתחתי את הדלת שלה בתנופה. כעת שימו לב למה שהתרחש. הדלת שנפתחה הסיחה את דעתו של מעין והוא נפנה אליה עם כל הגוף. אך הייתה בעיה. המוח שלו כבר נתן פקודה לירוק את הסְחְלֵה המדובר. את הנעשה אי אפשר היה להשיב. מנגנון עיכוב התגובה שלו כשל, ואני התמלאתי שייק של רוק ומשחת שיניים.


יש לי כמובן עוד אלף דוגמאות, גם מהבית וגם מהקליניקה, וכמו שאתם יכולים לתאר לעצמכם, לא כל הדוגמאות הן כאלה משעשעות. חלקן אפילו די מרגיזות או מאכזבות. אך יכול להיות שכעת, אחרי שקראתם את התסמינים הרשמיים של האבחנה, היא נדמית בעיניכם כאבחנה זוטרה שמשקפת התנהגויות נפוצות ולא מזיקות ברובן של המוני ילדים וילדות. לכן, חשוב לומר כאן בבירור שבתפיסה הביו־רפואית הרשמית, ההתנהגויות שמיוחסות להפרעת קשב והליקויים הנוירו־פסיכולוגיים שעומדים (לכאורה) בבסיסן "עלולים לגרום לבעיות הרסניות... ולנזקים חמורים".3 זהו ציטוט מפורש מתוך הצהרת הקונצנזוס של פרופ' בארקלי ועמיתיו. המדע קבע, כך על פי נציגי הקונצנזוס, שלהפרעת קשב יש השלכות על כל תחומי החיים כמעט,31 ושיש לה גם "השלכות כלכליות חמורות עבור ילדים, משפחות והחברה כולה".10


ההשוואה של הפרעת הקשב למחלת הסוכרת שהוזכרה בקטע הפותח של הפרק הנוכחי היא דוגמה מאלפת לאופן שבו נתפסת הפרעת הקשב על ידי חברי הקונצנזוס הביו־רפואי. פרופ' בארקלי, מי שנחשב על ידי הנסיך הקטן למומחה הכי גדול בגלקסיה של הפרעת הקשב, הסביר בהרצאת מפתח משנת 2012 את התפיסה הביו־רפואית במילים פשוטות:


"יש לך מוח: בחלק האחורי אתה לומד, ובחלק הקדמי אתה עושה... הפרעת קשב מפרידה בין שני החלקים. אתה יכול להיות הילד המבריק ביותר בעולם, אבל זה לא ישנה. יש לך בעיה רצינית... מה משמעות הדבר ביחס לטיפול? מיומנויות למידה אינן מספיקות. זה לא יעבוד... כל הבעיות הקשורות בהפרעת קשב הן תוצאה של ליקויים נוירו־גנטיים ולכן טיפול באמצעות תרופות הוא מוצדק לחלוטין. אחרי הכול, אם יש לך הפרעה נוירו־גנטית, אז לטיפולים נוירו־גנטיים יש תפקיד חשוב בהתמודדות עם ההפרעה. ואכן התרופות תופסות מקום חשוב: 80 אחוזים מהאנשים עם הפרעת קשב יקבלו טיפול תרופתי בשלב כלשהו בחייהם. וזה דבר טוב — זה הטיפול היעיל ביותר שיש לנו... המשמעות היא שהפרעת קשב היא הסוכרת של הפסיכיאטריה. זו הפרעה כרונית שצריכה להיות מנוהלת באופן יום־יומי... אין ריפוי להפרעה הזאת... לרוב הילדים עם ההפרעה, כשני שליש מהם, תהיה הפרעת קשב גם בבגרות והם צריכים להתייחס אליה כסוכרת של המוח. זוהי הפרעה כרונית".1


מה שלא נאמר בטקסט הישיר והמדהים הזה, אך לעניות דעתי נרמז ממנו, הוא האופן שבו התרופות להפרעה משווקות לציבור. במחלת סוכרת מסוג 1 הגוף לא מצליח לייצר כמות מספקת של הורמון האינסולין שאמון על ויסות ריכוז הסוכר בדם ועל כן, ה'ניהול' של המחלה הכרונית הזו הוא באמצעות הזרקה חיצונית יום־יומית של החומר החסר עצמו. באנלוגיה הזאת, אם כן, המסר הסמוי הוא שגם בהפרעת קשב, הגוף (המוח) לא מצליח לייצר, או לשמר, כמות מספקת של חומר מסוים (למשל, דופמין) ועל כן, יש 'לנהל' אותה באמצעות תרופות ממריצות שמסוגלות לכאורה להשלים את אותו חומר חסר (להרחבה, ראו בפרק 6).


אנלוגיה נוספת שמשמשת לרוב להעביר את המסר הביו־רפואי הזה היא אנלוגיית המנוע. ד"ר אדוארד הלוואל, אחד מהמומחים המוכרים בתחום, מדמה את המוח של הילד או הילדה עם הפרעת הקשב ל"מנוע של מכונית מרוץ" עם "מעצורים של אופניים".32 על המשמעות של האנלוגיה הזו, אפשר ללמוד מגרסה מקומית שלה שמופיעה באתר העמותה הישראלית להפרעת קשב. בתשובה לשאלה האם טיפול תרופתי בהפרעת קשב הוא רק במקרים הקשים? נכתב באתר כך:


"לא ולא! כל העבודות המחקריות שנעשו מראות חד משמעית כי ללא טיפול תרופתי אין טיפול כלל. בדיוק כמו מכונית עם מנוע לא מכוון (כשהטיפול הוא המנוע). מכיוון שמדובר בהפרעה גופנית, אין היום, לצערנו, אפשרות לעזור לאנשים אלו ללא תרופות. אמירה זו, שלפיה הטיפול התרופתי הוא רק ל'מקרים הקשים,' מקוממת במיוחד, היות והיא מעבירה מסר מעוות ומפחיד להורים ולמטופלים. לפיה, 'הטיפול הלא נכון' לעולם לא יהיה אשם, אלא האדם עצמו שהוא 'מקרה קשה'. לעומת זאת, אם לא נטפל באנשים אלו תרופתית, הם יהפכו ברובם ל'מקרים קשים".33


נוכל לנסח אם כן את עמדת הקונצנזוס באמצעות שתי טענות כלליות:


1. הפרעת קשב היא ליקוי אובייקטיבי, מולד וממשי, שממוקם באופן פיזי במוח ובא לידי ביטוי מבחינה התנהגותית בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות ואימפולסיביות שגורמים לאדם למצוקה ו/או מוגבלות משמעותית (להרחבה, ראו בפרק 1).


2. הפרעת קשב היא מצב ביו־רפואי כרוני. על כן, מוצדק ואף מומלץ לנהל אותה באמצעות תרופות פסיכיאטריות ממריצות שיעילותן גוברת במידה ניכרת על הנזק שלהן, גם בשימוש ארוך טווח (להרחבה, ראו בפרק 7).


עימות מדעי ותיק ואינטנסיבי


אבל עד כמה באמת קונצנזואלית התפיסה הביו־רפואית הבוטה הזו של ההפרעה? האם אין אנשי מקצוע שחושבים אחרת? במבט ראשון, התשובה לשאלות הללו נראית פשוטה. הנה האופן בו מתוארים אלו שאינם שותפים לתפיסה הביו־רפואית הזו במסמך הקונצנזוס שפרסמו פרופ' בארקלי ועמיתיו בשנת 2002:


"מנקודת מבט מדעית, הטענה שהפרעת קשב אינה קיימת היא פשוט מוטעית... התפיסות של קומץ קטן של רופאים שאינם מומחים, שלפיהן הפרעת קשב אינה קיימת, מנוגדות לעמדות המדעיות המקובלות... הניסיונות ליצור איזון [בין העמדות השונות על ההפרעה] נותנים לציבור את התחושה שיש מחלוקת ממשית בעולם המדע ביחס לשאלה האם הפרעת קשב היא אבחנה רפואית אמיתית. למעשה, אין מחלוקת כזו... לפרסם סיפורים על כך שהפרעת קשב היא הפרעה בדויה... זה כמו לטעון שכדור הארץ שטוח, שאפשר להתווכח על קיומם של חוקי הגרביטציה, ושהטבלה המחזורית של היסודות הכימיים היא זיוף".3


הערות


1 שמה הרשמי הנוכחי של ההפרעה במדריך האבחנות הפסיכיאטרי הוא: Attention Deficit Hyperactivity Disorder או בקיצור ADHD. שמה העברי הנוכחי של ההפרעה נקבע על ידי האקדמיה ללשון העברית ביוני 2021, וכך כתבו באקדמיה ללשון בהודעה שהם פרסמו לעיתונות: "לפי בקשת עמותת קווים ומחשבות ובתמיכת עשרות אנשי מקצוע בכירים הוחלט לקבוע את הצירוף הפרעת קשב ופעלתנות יתר תמורת המונח ADHD... בעיקר היה חשוב לאנשי המקצוע להוציא מן השימוש השגור את הצירוף הפרעת קשב וריכוז".


2 הצהרת הקונצנזוס האירופאי שהתפרסמה בשנת 2019 היא מסמך שנכתב על ידי חברים בארגון שנקרא: The European Network Adult ADHD. מסמך זה עוסק בעיקרו בהפרעת קשב בבגרות וחתומים עליו עשרות מומחים ממגוון מוסדות רפואיים ואקדמיים כולל כמה מומחים ישראלים.


3 הכותרת המקורית באנגלית של ספרו של ד"ר ברגין היא: The Ritalin fact book: What your doctor won't tell you about ADHD and stimulant drugs. למיטב ידיעתי, הספר לא תורגם לעברית.


המשך הפרק בספר המלא